婴儿出生后第一年俯卧游戏（tummy time）引入时机与发育结局：一项探索性纵向先导研究

《Frontiers in Pediatrics》：Timing of tummy-time introduction and developmental outcomes during the first year of life: an exploratory pilot study

　　

既往研究将更大的俯卧游戏（tummy time）暴露与婴儿发育相关联，但对于首次引入俯卧游戏的时机是否与发育结局相关所知较少。这项探索性纵向先导研究检查了58名婴儿的发育模式，这些婴儿在出生后前2周内、出生后前2周后引入俯卧游戏，或从未引入。看护者报告俯卧游戏引入情况以及每月的体位和行为经历。发育采用年龄与阶段问卷第三版（Ages and Stages Questionnaire, Third Edition，ASQ-3）在3、6、9和12月龄进行评估。32名婴儿在3、6和9月龄具有完整的5领域ASQ-3数据，30名婴儿在12月龄具有完整数据。Kruskal–Wallis检验比较3个暴露组在5个发育领域和4个评估年龄的差异。报告基于秩的eta平方效应量及其95%自助法置信区间（bootstrap confidence intervals，CIs），并在20项主要比较中采用Benjamini-Hochberg校正。3项比较的未校正p值<0.05，但校正后无一仍具有统计学显著性。观察到的最大效应为9月龄交流（communication）领域（η²_H=0.275；95% CI，0.100–0.507），尽管CIs通常较宽。大量失访、组小且不等、暴露和结局由看护者报告以及潜在残余混杂限制了推断能力。这些发现未提供明确证据表明按俯卧游戏引入时机存在可重复的发育差异。未来更大规模的前瞻性研究应结合累积俯卧游戏暴露和更广泛的发育影响因素评估引入时机。

研究背景与问题：俯卧游戏（tummy time）指婴儿清醒且有人看护时置于俯卧位进行玩耍。既往研究提示其有助于预防颅骨不对称、促进头部控制以及通过增强颈部、躯干和上肢来促进运动技能发育，并可能通过探索和社会互动促进社交与认知技能。美国儿科学会（American Academy of Pediatrics，AAP）建议婴儿清醒时在监督下早期开始俯卧游戏，并逐渐增加至约7周龄时每天至少15–30 min。Dudek-Shriber and Zelazny、Zhang et al.、Zachry et al.、Hewitt et al.、Buchanan et al.等研究多关注俯卧游戏的量、频率、时长和模式，而非首次引入时机。尽管既往研究总体支持俯卧游戏与婴儿发育相关，但早期引入本身是否独立带来可测量发育优势尚不清楚。临床建议鼓励早期开始，但证据有限。因此，本研究旨在探索早期（出生后前2周内）或后期（出生后前2周后）引入俯卧游戏，或从未引入，是否与生命第一年交流、粗大运动、精细运动、问题解决和个人-社会发育结局差异相关；主要目标为描述初步模式、估计组间差异大小和不确定性，并为未来充分把握度研究设计提供信息，而非进行确证性假设检验。

研究人员开展了一项纵向观察先导研究，纳入58名婴儿，按俯卧游戏引入时机分为早期俯卧游戏（Early TT，出生后前2周内；n=22）、后期俯卧游戏（Later TT，出生后前2周后；n=21）和从未引入（Never TT；n=15）。最终，32名婴儿在3、6和9月龄贡献完整5领域ASQ-3数据，30名婴儿在12月龄贡献完整数据。结果显示，20项主要比较中仅3项未校正p值<0.05，即6月龄交流、9月龄交流和9月龄个人-社会，但Benjamini-Hochberg校正后均无统计学显著性；最大效应为9月龄交流（η²_H=0.275；95% CI，0.100–0.507），但CIs较宽。因此，这些发现未提供明确证据表明按俯卧游戏引入时机存在可重复发育差异。其意义在于提示未来研究应在后续俯卧游戏实践、运动机会、看护者互动和环境影响的更广泛背景下考察引入时机，而不应据此改变当前关于监督下俯卧游戏的推荐。

主要关键技术方法：研究为纵向观察先导研究，经机构审查委员会批准并获知情同意。样本来源于社交媒体信息帖引导至安全Qualtrics调查，以及儿科诊所面对面招募。纳入婴儿为2月龄或以下、胎龄≥37周、出生体重≥2,500 g、无可能影响运动行为或发育的医学状况、无胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD），且非由其他成人每周照护≥20 h。暴露由看护者报告首次引入俯卧游戏年龄，并合并为Early TT、Later TT、Never TT。2–7月龄每月随访体位、设备、屏幕暴露和互动。结局采用ASQ-3在3、6、9和12月龄评估。统计使用Kruskal–Wallis检验、基于秩的eta平方（η²_H）、2,000次分层bootstrap 95% CIs、Benjamini-Hochberg校正；二次分析采用ASQ-3转介 cutoff 的Fisher精确检验；失访采用标准化均数差（standardized mean difference，SMD）比较。

研究结果：
3.1 参与者流程与基线样本：58名入组婴儿均有俯卧游戏引入数据，Early TT、Later TT、Never TT分别为22、21和15名。相同32名婴儿在3、6和9月龄贡献全部5个ASQ-3领域完整评分，其中Early TT n=15、Later TT n=9、Never TT n=8；12月龄时30名婴儿有完整结局，其中Early TT n=14、Later TT n=8、Never TT n=8。基线特征按俯卧游戏组总结。

3.2 主要发育结局：在5个ASQ-3领域和4个年龄共进行20项Kruskal–Wallis总体比较。3项比较未校正p值<0.05：6月龄交流（未校正p=0.039；BH校正p=0.258）、9月龄交流（未校正p=0.007；BH校正p=0.136）、9月龄个人-社会技能（未校正p=0.017；BH校正p=0.168）。20项主要比较在BH校正后均无统计学显著性，属于探索性名义发现。最大基于秩效应为9月龄交流（η²_H=0.275；95% CI，0.100–0.507），其次为9月龄个人-社会技能（η²_H=0.213；95% CI，0.041–0.497）和6月龄交流（η²_H=0.155；95% CI，0.004–0.458）；CIs宽，剩余效应量小或接近零。9月龄个人-社会比较中，Never TT组观察均值最高（56.9；SD=4.6），而前2周内组为46.3（SD=9.9），2周后组为46.1（SD=9.6）；因总体Kruskal–Wallis检验不能确定特定两两对比且BH校正后不显著，该发现被视为探索性。修订稿重分析时，9月龄分析样本由27名更新为32名，重新运行Kruskal–Wallis检验得到原始p=0.017，而非先前报告的0.046；加入交流领域使BH校正比较数由16增至20，但未影响个人-社会原始p值。

3.3 二次ASQ-3 cutoff分析：在基于cutoff的二次敏感性分析中，很少婴儿评分处于或低于年龄和领域特异性ASQ-3转介cutoff，且20项cutoff比较分别经Benjamini-Hochberg校正后，无Fisher精确检验组间结果保持统计学显著。

3.4 失访分析：12月龄时，58名入组婴儿中30名（51.7%）有完整发育结局数据。有和无12月龄结局数据者在基线显示潜在有意义的不平衡：婴儿年龄（SMD=0.42）、婴儿性别（SMD=0.36）、种族（SMD=0.49）、出生顺序（SMD=0.34）、家庭收入（SMD=0.68）、看护者婚姻状况（SMD=0.68）、母亲教育（SMD=0.93）、父亲教育（SMD=0.57）和俯卧游戏引入组（SMD=0.42）；家庭规模（SMD=0.02）和多胎状态（SMD=0.03）相似。未校正探索性p值显示看护者婚姻状况p=0.022、母亲教育p=0.004；这些失访比较未进行多重校正，解释时强调SMD、稀疏单元格和小样本。

3.5 每月体位、设备、屏幕暴露和互动：32名婴儿队列贡献176个独特婴儿-月观察，每名婴儿贡献4至6份每月调查，中位数为6。参与者水平中位序数类别在俯卧游戏、侧卧、汽车安全座椅/提篮、屏幕暴露和互动玩耍方面在俯卧游戏组间大体重叠，尽管在秋千和弹跳椅类别可见一些差异。这些总结为描述性，不能确立混杂、中介或因果效应。

讨论部分总结与结论翻译：该探索性先导研究考察生命第一年俯卧游戏引入时机是否与交流、粗大运动、精细运动、问题解决和个人-社会发展相关。结果显示未提供明确的可重复组间差异证据；3项总体比较原始p<0.05，但20项主要比较校正后均无统计学显著性；9月龄交流效应量最大但CI宽，因此应以初步模式和不确定性解释，而非作为存在或不存在关联的证据。9月龄个人-社会组间差异校正后不显著且未在3、6、12月龄观察到；Never TT组均值最高，而前2周内组和2周后组相似，因此不支持早期引入优势。研究人员提出，9月龄快速发育变化，如独立坐和活动增加，可能影响社会互动和物体探索，进而影响个人-社会评分；到12月龄，其他运动、社会和环境经验可能缩小差异；每月看护者报告也显示多个运动和互动经历在组间大体相似，故9月龄孤立发现应谨慎视为探索性。粗大运动缺乏一致模式也需谨慎解释：既往研究将俯卧游戏与姿势控制、上肢力量、头部控制和早期运动里程碑相关，但本研究关注的是首次引入时机；早期和后期引入组相差仅数周，可能太小而难以用广泛发育筛查工具检测持久差异；后期开始者随后可能累积相似俯卧游戏量，减少组间差异。Never TT组在多个时间点评分中等偏高，与研究前提相反，但该亚组很小（发育分析中n=8），估计对抽样变异和选择特别敏感，且家庭特征、婴儿发育、看护者实践或其他运动机会的未控制差异也可能贡献；由于研究设计是考察引入时机而非俯卧游戏本身的独立发育效应，涉及Never TT组的比较不应解释为支持或反对俯卧游戏发育益处的证据。当前支持监督下俯卧游戏的推荐不应基于这些先导发现而重新考虑，因为本研究并非评估俯卧游戏本身的发育效应。未来研究应前瞻性测量后续俯卧游戏时长、频率、质量、背景及相关发育和环境因素。局限包括：12月龄仅30/58（51.7%）有完整5领域结局；基线与失访SMD提示失访可能非完全随机，存在失访偏倚风险；暴露和结局主要依赖看护者报告，俯卧游戏引入时机为回顾性报告，月度体位和行为暴露使用宽且不等宽类别，ASQ-3为看护者完成筛查工具且可能对小组间细微差异敏感性有限；组小且不等导致估计不精确和CI宽，不显著结果不能解释为证明无关联；后期引入类别合并不同年龄婴儿，早期与部分后期参与者时间对比可能仅数周；初始引入后俯卧游戏实践未标准化，无法确保组间时长、质量、看护者参与或一致性可比。婴儿发育多因素决定，残余混杂可能存在。未来确证性研究应使用更大和更多样样本、前瞻定义暴露类别、客观或独立观察测量、详细纵向测量俯卧游戏剂量和质量、预设协变量校正分析。研究人员指出，探索性先导研究不适宜预先把握度计算，也未进行回顾性post-hoc把握度分析；未来若采用3组、双侧α=0.05、把握度80%、中等效应量（Cohen's f=0.25），约需每组53名或总计159名参与者；若考虑20%失访，未来推断性研究约需招募200名参与者。优势包括纵向设计、重复评估5个发育领域、考察俯卧游戏研究不足方面、报告效应量及CIs和多重校正p值，以及明确评估失访和每月行为暴露。

研究结论翻译：在这项探索性先导样本中，研究人员未发现根据俯卧游戏是否在出生后前2周内、出生后前2周后或从未引入，ASQ-3发育结局存在可重复差异。由于组小且不等、CIs宽、大量且可能选择性失访、看护者报告测量和残余混杂，这些发现不确定。不应将这些发现解释为俯卧游戏引入时机与发育无关的证据。该研究也并非设计用于确定俯卧游戏本身的独立发育效应；相反，结果强调需要在俯卧游戏实践、运动机会、看护者互动和环境影响的更广泛背景下考察引入时机。需要更大规模前瞻性研究更精确确定俯卧游戏引入时机是否与发育结局相关。