《Frontiers in Surgery》：A cadaveric feasibility study of the endoscopic transorbital approach to the middle cranial fossa with lateral-superior orbital rim removal
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目的：评估经外侧经眶内镜入路在有无切除眶上外侧缘情况下的解剖可行性和工作空间量化指标。
方法：对15具尸体标本（30侧）进行彩色硅胶灌注并在神经导航引导下解剖。采用上眼睑皱襞切口，眼球牵拉约10?mm。在基线骨窗测量后，通过磨钻切除眶上外侧缘并重复测量。统计学
目的：评估经外侧经眶内镜入路在有无切除眶上外侧缘情况下的解剖可行性和工作空间量化指标。
方法：对15具尸体标本（30侧）进行彩色硅胶灌注并在神经导航引导下解剖。采用上眼睑皱襞切口，眼球牵拉约10?mm。在基线骨窗测量后，通过磨钻切除眶上外侧缘并重复测量。统计学分析采用配对样本t检验，双侧测量视为独立观察。
结果：该入路可直接到达海绵窦侧壁、Meckel腔、中颅窝底以及圆孔和卵圆孔。骨窗平均最大横径在切除前后分别为41.95?±?1.65?mm和42.08?±?1.21?mm（P?=?0.752）。平均最大垂直径从9.88?±?0.81?mm显著增加至15.54?±?0.81?mm（P?<?0.001），垂直维度增加了57.3%。所有标本的眶下神经血管束均得以保留。
结论：经上眼睑皱襞切口的经眶内镜外侧入路为中颅窝提供了可行的解剖通道。部分切除眶上外侧缘可显著扩大骨窗垂直径而不影响横径。这些解剖学发现为未来评估眶缘修饰对手术自由度及临床结局功能影响的定量研究奠定了基础。
研究背景与问题提出
随着神经内镜技术的进步，颅底外科手术策略日趋多样化和精细化。其中，经眶神经内镜入路作为通往前颅窝和中颅窝的微创通道受到广泛关注，可分为经眶外侧壁、上壁、下壁和内侧壁等亚型。外侧经眶入路因其路径短、直达中颅窝且眶顶为颅底最薄区域之一而具有减少手术创伤的潜力。既往尸体研究和临床研究已证实外侧经眶入路可到达海绵窦、Meckel腔和中颅窝底，但关于眶上外侧缘部分切除对通道尺寸的增量效应——尤其是垂直工作通道的扩展程度——尚缺乏基于配对前后测量的量化数据。此外，眼球牵拉相关的眶部并发症、经眶-经鼻联合入路的可能性以及眶缘切除后的重建问题仍未充分阐明。为此，研究人员开展本研究，旨在评估内镜外侧经眶入路的解剖可行性，并通过配对尸体测量量化部分切除眶上外侧缘所提供的工作空间变化。
研究方法概述
研究人员采用15具甲醛固定的成人尸体标本（30侧），所有标本均为无偿捐赠，排除严重头部外伤、颈动脉畸形或其他可能扭曲正常颅底解剖的病变。标本经彩色硅胶灌注（动脉红色、静脉蓝色）后，在神经导航系统引导下进行解剖。手术入路经上眼睑皱襞切口，眼球牵拉约10?mm暴露外侧眶壁，随后对蝶骨大翼行三角形骨窗开颅，暴露颞硬膜、中颅窝前部和颞下窝顶。在完成基线骨窗测量后，以额颧缝和下眶裂外侧缘为标志实施眶上外侧缘定制截骨术，磨除部分颧骨和额骨，再次测量骨窗尺寸。所有测量每侧重复三次取均值。统计分析采用SPSS 22.0，配对差值正态性经Shapiro-Wilk检验验证，前后比较使用配对样本t检验（P?<?0.05为显著），并以标本水平敏感性分析（15具尸体两侧差异平均值的一样本t检验）验证结果的稳健性。
研究结果
手术暴露：内镜外侧眶壁入路在所有15具标本（30侧）中成功实施。切口沿上眼睑皱襞从外眦向上延伸约3–4?cm，钝性分离眼轮匝肌和眶隔后，于眶缘内侧3?mm处切开并沿下眶壁延伸。眼球轻柔牵拉10?mm完全暴露外侧眶壁骨。眶骨膜移行为蝶腭裂处对应下眶裂，沿此裂隙向外侧解剖可识别位于颧骨眶面的颧神经血管束（含颧颞动脉和颧面动脉及其伴行神经）。眶下神经血管束得以显露并保留。下眶裂内侧组织完全暴露后，剥离眶骨膜直至到达中颅窝方向的返折——即上眶裂。在暴露的蝶骨大翼上行三角形骨窗开颅，三角底边沿下眶裂，上边沿上眶裂及其外侧延伸，外侧边为连接下眶裂外侧端与上眶裂外侧端的垂线。磨除蝶骨大翼形成骨窗后，暴露颞硬膜、中颅窝底前部和颞下窝顶。在探索中颅窝底前，需移除矢状嵴（上颌支柱）、打开脑膜眶带并进行硬膜外剥离和硬膜间剥离。随后沿蝶骨大翼眶部扩大骨窗，向前至蝶骨大翼眶面、向后至圆孔和卵圆孔、向内至海绵窦侧壁、向外至颞硬膜。神经内镜检查显示中颅窝底和海绵窦侧壁，可见脑膜中动脉。磨除眶上外侧缘后重新测量内镜垂直活动度。打开硬膜后可暴露软脑膜和颞叶血管结构。
骨窗测量：外侧眶骨窗的平均最大横径在切除前为41.95?±?1.65?mm，切除后为42.08?±?1.21?mm（P?=?0.752），变化无统计学意义。平均最大垂直径从切除前的9.88?±?0.81?mm显著增加至切除后的15.54?±?0.81?mm（P?<?0.001），增幅达57.3%。标本水平敏感性分析确认了上述结果：垂直径平均增加5.66?mm（95% CI: 5.29–6.04；P?<?0.001），横径变化不显著（平均差0.12?mm；95% CI: ?0.62至0.86；P?=?0.738）。
解剖暴露：经上眼睑皱襞入路结合眼球牵拉10?mm和眶外侧缘磨除，可充分暴露同侧海绵窦壁、Meckel腔、中颅窝底和眶额区。联合切除眶上壁和外侧壁进一步扩大了工作通道的解剖维度。
讨论与结论总结
讨论部分指出，中颅窝外侧区因空间狭小、结构复杂、神经血管密集而历来手术难度高、风险大。经眶外侧壁入路通过上眼睑皱襞切口可高效建立从海绵窦侧壁到岩骨的术野，减少脑牵拉，且神经内镜提供清晰宽阔的视野。研究中以4%甲醛固定尸头评估手术可行性，关键步骤包括识别眶上孔和神经血管束作为解剖标志，切口向外侧延伸至外眦韧带以充分暴露眶上壁和外侧壁。使用30°内镜可改善对视神经（CN II）、动眼神经（CN III）、滑车神经（CN IV）、展神经（CN VI）、三叉神经（CN V）及颈内动脉等结构的暴露。基于解剖发现，研究人员提出了四项潜在手术适应证（需临床验证）：(1) 中颅窝外侧病变如脑膜瘤和神经鞘瘤；(2) 岩骨区肿瘤；(3) 伴有海绵窦外侧侵犯的中线颅底病变；(4) 从颞下窝延伸至中颅窝底的病变。该入路可保护眶下神经血管束，利用下眶裂骨膜下剥离显著改善手术工作空间和暴露深度。
研究局限性包括：甲醛固定改变组织弹性、组织平面和出血特性，无法完全模拟活体条件；仅提供解剖可行性数据而无临床结局；测量限于线性维度，未纳入体积分析、角度自由度或手术自由度指标；无法评估眶部并发症（如眼压变化、眼球移位、视神经牵拉和静脉淤血）；未评估学习曲线；标本人口学特征（主要为老年中国捐献者）可能限制普适性；样本量虽足以检测主要终点但更大规模研究可能有助于评估解剖变异和罕见并发症。研究强调，解剖暴露（线性通道尺寸）并不直接等同于手术自由度，实际手术自由度受器械汇聚角、内镜移动约束和保护关键神经血管结构等因素限制。
研究结论：经上眼睑皱襞切口的经眶内镜外侧入路为中颅窝外侧提供了可行的解剖通道。部分切除眶上外侧缘可显著增加垂直工作直径而不影响横径，从而扩大了工作通道的几何维度。这些尸体发现为未来评估该入路治疗选择性外侧颅底病变安全性和有效性的临床研究奠定了基础。临床应用需要谨慎的患者选择、重视眶部并发症预防以及考虑重建策略。
