《Frontiers in Public Health》：Clinical and diagnostic factors associated with 72-h unscheduled return to high-priority pediatric emergency care: a health services retrospective cohort study
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背景：72小时非计划返回就诊（72-h unscheduled return visits）反映了儿童短期急诊护理的再利用、出院过渡安全性及疾病进展。对于通过高危儿科急诊护理路径（high-priority pediatric emergency care p
背景：72小时非计划返回就诊（72-h unscheduled return visits）反映了儿童短期急诊护理的再利用、出院过渡安全性及疾病进展。对于通过高危儿科急诊护理路径（high-priority pediatric emergency care pathway）管理的儿童，相关证据有限，因为该路径的分诊紧急程度、观察需求及疾病特异性护理流程与标准急诊科护理不同。本研究探讨了与该路径72小时非计划返回相关的临床及诊断因素，并评估了这些关联在红区（red zone）和黄区（yellow zone）就诊（encounters）之间是否存在差异。
方法：研究人员开展了一项回顾性队列研究，纳入2025年在中国一家三级妇儿医院通过机构定义的高危儿科急诊护理路径管理的24,479名儿童的30,170次儿科就诊。主要结局指标是初次就诊（index visit）后72小时内非计划返回同一路径。每位儿童的就诊按时间顺序排列。采用具有患者水平随机截距（patient-level random intercept）的混合效应逻辑回归模型（mixed-effects logistic regression model）来考虑重复就诊。由于急诊分区与分诊级别在机构工作流程中结构上关联，因此未将两者同时纳入模型。
结果：总体而言，1,507次初次就诊后发生了72小时返回（5.0%）。在主要模型中，黄区就诊的返回几率高于红区（调整后优势比[adjusted odds ratio, aOR] 2.28；95%置信区间[confidence interval, CI] 1.34–3.87）。肿瘤性疾病与返回的关联最强（aOR 6.48；95%CI 3.54–11.87），其次为血液系统疾病（aOR 2.49；95%CI 1.06–5.89）。分区与诊断的交互作用模型显示，肿瘤风险信号在黄区被放大（交互作用aOR 5.10；95%CI 1.25–20.84；p=0.023）。肿瘤相关性在敏感性分析中保持稳定。
结论：在该高危儿科急诊护理路径中，72小时非计划返回与潜在诊断类别的关联较初始生命体征异常更为密切。患有肿瘤疾病的黄区儿童可能需要加强出院评估、明确的返回注意事项及短间隔随访，以改善护理过渡安全性并支持基于风险的高优先级急诊资源使用。
论文解读
**研究背景与问题**
72小时非计划返回就诊（72-h unscheduled return visits）是急诊护理质量、出院过渡安全、疾病进展及急诊资源再利用的短期指标。在儿童中，早期返回常因症状快速演变、表现不特异或照护者决策不确定而难以解释。既往研究多集中于普通儿科急诊人群，而通过高危儿科急诊护理路径管理的儿童，其分诊紧急程度、观察需求和疾病特异性护理流程与标准急诊科护理存在差异，相关证据不足。该路径包含分诊级别Ⅰ–Ⅲ级的患儿，其中Ⅰ–Ⅱ级在红区、Ⅲ级在黄区管理。黄区患儿虽初诊时可能未呈现急性不稳定，但可能携带高危基础疾病或处于疾病演变早期，不能简单视为低风险。肿瘤和血液病患儿因治疗相关免疫抑制、感染风险、出血倾向等，即使初次生命体征平稳，仍可能早期再次就诊。此外，不同急诊分区（红区与黄区）的风险模式是否一致尚不清楚。因此，本研究旨在识别与该路径72小时非计划返回相关的临床与诊断因素，并评估红区与黄区之间是否存在差异。
**研究内容、结论与意义**
研究人员开展了一项回顾性队列研究，纳入2025年中国一家三级妇儿医院通过高危儿科急诊护理路径管理的24,479名儿童的30,170次就诊，主要结局为初次就诊后72小时内非计划返回同一路径。结果发现总返回率为5.0%，黄区就诊的返回几率高于红区（aOR 2.28）；肿瘤性疾病与返回的关联最强（aOR 6.48），其次为血液病（aOR 2.49）。交互作用模型显示肿瘤风险信号在黄区被放大（交互aOR 5.10）。肿瘤关联在各项敏感性分析中保持稳定。该研究提示，在高危儿科急诊路径中，短期返回与潜在诊断类别的关系比初始生命体征异常更为密切；识别高危亚组（尤其黄区肿瘤患儿）有助于加强出院评估和随访安排，优化高优先级急诊资源配置。
**关键研究方法（不超过250字）**
研究人员采用回顾性队列设计，样本源自中国一家三级妇儿医院在2025年1月1日至12月31日期间经机构定义的高危儿科急诊护理路径管理的全部就诊记录，共30,170次就诊。主要统计方法为混合效应逻辑回归模型，以患者水平随机截距处理同一儿童的重复就诊；因分区与分诊级别在机构流程中结构关联，未同时纳入两者。进行了多种敏感性分析，包括排除三级分诊外的四级就诊、排除新生儿、仅分析首次就诊、排除高频患者（研究年内≥5次就诊）、限定完整72小时观察窗以及排除链式返回。还拟合了分区与诊断的交互作用模型，以评估分区特异性异质性。
**研究结果**
- **研究队列与72小时返回率**：共筛选31,357次就诊，最终纳入30,170次（来自24,479名儿童），其中1,507次初次就诊后发生72小时返回，总返回率5.0%。1,507次返回中，401次（26.6%）本身又引发后续72小时内链式返回。黄区就诊占绝大多数（28,180次，粗返回率5.2%），红区1,990次（粗返回率2.0%）。
- **主要回归模型**：在调整性别、年龄组、诊断类别、异常生命体征计数、夜班和季节后，黄区就诊相比红区有更高返回几率（aOR 2.28；95%CI 1.34–3.87）。肿瘤性疾病关联最强（aOR 6.48；95%CI 3.54–11.87），血液病次之（aOR 2.49；95%CI 1.06–5.89）。循环系统疾病、新生儿/围产期疾病、异常生命体征计数和夜班表现均无独立关联。
- **敏感性分析**：肿瘤关联在所有敏感性分析中均稳定，包括排除新生儿（aOR 6.13）、仅首次就诊（aOR 8.57）、排除高频患者（aOR 3.62）、限定完整观察窗（aOR 6.26）以及排除链式返回（aOR 5.76）。血液病关联在排除高频患者后减弱（aOR 1.85，不再显著）。黄区关联在排除新生儿和高频患者后减弱。排除123例四级分诊就诊及以分诊级别替代分区后，主要结果未改变。
- **分区特异性异质性**：分区×诊断交互模型显示，肿瘤性疾病在黄区的风险信号被放大（交互aOR 5.10；95%CI 1.25–20.84；p=0.023）。分区特异性比较中，黄区肿瘤与返回强关联（aOR 6.20；95%CI 3.41–11.28），红区未见明显关联（aOR 1.22；95%CI 0.27–5.46）。血液病在红区（aOR 6.93）和黄区（aOR 2.45）均与返回相关，但无明确交互证据。红区循环系统疾病因仅107例就诊且无返回事件而无法可靠估计。
**讨论总结与结论翻译**
讨论指出，肿瘤性疾病与72小时返回的强关联具有临床合理性：肿瘤患儿常存在复杂治疗背景，包括化疗相关免疫抑制、感染风险、血液学并发症和非特异性早期恶化征象，单次生命体征无法捕捉这些风险。黄区肿瘤患儿是短期风险识别的重要亚组，尽管初诊可能不似红区危急，但疾病背景增加早期返回高危急诊的几率；交互项置信区间较宽，该发现应视为探索性结果。黄区并非统一低风险，其关联在排除新生儿和高频患者后减弱，提示部分风险来自患者构成。血液病关联减弱提示可能由慢性血液病患儿反复急诊使用驱动。循环系统疾病粗返回率高但调整后不显著，说明多变量调整的必要性。异常生命体征计数无独立关联，可能与急性不稳定患儿被收治或观察有关；夜班无独立关联，与部分既往研究一致，提示短期返回主要由患者和疾病因素驱动。临床实践应在急诊返回风险识别中纳入潜在诊断类别，对黄区肿瘤患儿加强出院评估、明确返回注意事项并安排短间隔随访。研究结论为：在该高危儿科急诊护理路径中，72小时非计划返回与潜在诊断类别的关联比初始生命体征异常或夜班表现更为密切；肿瘤性疾病是最强的返回关联因素，尤其在黄区就诊中；初诊看似稳定的肿瘤患儿可能仍需加强出院评估、清晰的返回指导和短期随访，以支持更安全的护理过渡和风险知情的高优先级急诊资源使用。
