产后晚期应用不良童年经历问卷评估母亲情绪健康的信度研究

《Frontiers in Psychiatry》：The reliability of the adverse childhood experiences questionnaire for late postpartum use in relation to maternal emotional health

　　

背景： 不良童年经历（ACEs）已被证实与成年期不良的心理和身体健康结局相关联。不良童年经历问卷（ACEQ）常用于在众多人群中筛查ACEs。产后女性是一个心理上易受伤害的群体，这可能影响其对ACEs的回忆以及ACEQ在预测未来健康问题中的效用。在这项二次分析中，研究人员评估了产后女性中ACEQ的重测信度，并同时筛查了抑郁症状和感知压力。 方法： 来自一项更大规模纵向研究的317对母婴在产后约6个月和12个月时完成了去标识化的ACEQ、患者健康问卷-9（PHQ-9）和感知压力量表（PSS）。重测信度采用具有双向混合效应模型的组内相关系数（ICC）进行评估；绝对一致性ICC用于评估分数稳定性，一致性ICC敏感性分析用于评估系统偏差。 结果： ACEQ显示出良好的重测信度（绝对一致性ICC = 0.79，p < 0.001），其ICC一致性与绝对一致性几乎相同，表明不存在系统偏差。较高的基线PSS和PHQ-9得分与两个时间点的较高ACEQ得分相关。尽管近半数母亲在12个月时报告的ACEQ得分有所不同，但大多数变化落在测量误差范围内，且报告差异与基线情绪困扰无关。 讨论： 去标识化的ACEQ是产后第一年内评估早期逆境经历的一项可靠测量工具，但在追踪分数随时间变化时，应考虑其对个体小幅变化的有限敏感性。在产后更早期或围产期（此时抑郁更为普遍且筛查最具价值）的信度值得未来研究，然后方可进行临床应用。

论文解读

一、研究背景与问题

早期生活逆境（ELA），包括情感、性和身体虐待以及家庭功能障碍，已被证实与成年期显著的身心健康疾病相关联。不良童年经历问卷（ACEQ）是医疗机构（如Kaiser Permanente）常规用于筛查ELA的评估工具。ACEQ是一份回顾性问卷，要求受访者回忆其出生后前18年内发生的创伤事件。在人群层面，ACEQ已与一系列不良健康结局相关联，包括心血管疾病（缺血性心脏病、卒中）、代谢性疾病（糖尿病）和癌症。

在围产期准确刻画ELA经历尤为重要，因为ELA暴露较高的分娩父母患产后抑郁（PPD）的风险增加。围产期抑郁发生在妊娠期至产后一年内，约影响七分之一的人群，其特征为持续悲伤、低自尊、睡眠紊乱、焦虑以及与婴儿建立亲密关系困难。然而，ACEQ在个体层面预测健康疾病的能力存在局限。既往研究表明，鉴于ACEQ的回顾性特征，回忆偏倚和受访者在施测时的情绪状态可能影响准确报告ELA的能力，从而限制其预测未来健康结局的能力。对处于产后情绪和健康疾病最高风险的母亲进行分层，需要可靠的筛查工具。据研究人员所知，尚无已发表的研究检验ACEQ在妊娠期或产后女性中的信度，包括经历产后情绪障碍或生理健康诊断的人群。本研究开始弥补这一空白，通过检验产后第一年内ACEQ的信度及其与母亲情绪状态的关系。

二、研究设计与方法

本研究为一项更大规模纵向研究（Family First Research Study）的二次分析。该纵向研究旨在评估ELA对婴幼儿神经发育的影响。研究对象为317对母婴，主要通过南加州大洛杉矶地区Kaiser Permanente的合作关系招募。纳入标准为：母亲年满18岁、为参与儿童的生物学父母、主要使用英语或西班牙语。数据在两个时间点收集：产后约6个月的基线访视和产后约12个月的随访访视。每次访视中，母亲完成10项ACEQ以筛查其生命前18年经历的早期逆境，同时完成感知压力量表（PSS）和患者健康问卷-9（PHQ-9）以评估压力和抑郁症状。最终317名母亲在两个时间点均完成了ACEQ，符合纳入分析的条件。

重测信度采用具有双向混合效应模型的组内相关系数（ICC）进行评估，主要分析使用绝对一致性ICC，敏感性分析使用一致性ICC。Cohen's kappa用于评估按ACE风险类别分类的类别一致性。标准测量误差（SEM）和95%置信水平的最小可检测变化（MDC₉₅）用于量化测量精度和检测真实个体变化的阈值。Bland-Altman分析进一步评估时间点间的一致性。Spearman秩相关用于检验基线情绪困扰与ACEQ得分之间的双变量关联。线性混合效应模型用于检验ACEQ得分是否随时间变化以及基线情绪困扰是否与ACEQ得分相关。逻辑回归和多项逻辑回归分别用于检验与报告差异及其方向相关的因素。

三、研究结果

参与者特征： 样本以西班牙裔（66.2%）和白人（67.3%）为主，平均母亲年龄为32.8岁（SD = 5.3）。大多数参与者已婚（62.5%），超过半数拥有学士及以上学位（56.8%）。基线时，PSS得分中位数为12（IQR: 7–16），39.7%报告中高压力；PHQ-9得分中位数为2（IQR: 0–5），26.8%报告轻度至重度抑郁症状；ACEQ得分中位数为1（IQR: 0–3）。基于风险水平，41.3%为中等风险（1–3个ACEs），24.3%为高风险（4个及以上ACEs）。

信度： ACEQ表现出良好的重测信度，绝对一致性ICC为0.79（95% CI: 0.75, 0.83，p < 0.001），表明ACEQ得分中79%的方差反映了真实的个体间差异而非测量误差。一致性ICC几乎相同（0.79），表明时间点间不存在系统偏差。Cohen's kappa为0.62（95% CI: 0.54, 0.70），表明ACE风险类别的分类一致性为实质性一致。线性混合效应模型显示ACEQ得分从6个月到12个月无显著系统性变化（β = 0.04，95% CI: -0.13, 0.22；p = 0.626）。SEM为1.12，MDC₉₅为3.10分（占量表范围的31.0%），表明对检测个体小幅变化的敏感性有限。在317名参与者中，167名（52.7%）在两个时间点报告了相同的ACEQ得分，另有136名（42.9%）的变化小于MDC₉₅；因此303名（95.6%）在测量误差范围内保持稳定。仅14名（4.4%）显示出超过MDC₉₅阈值的变化。Bland-Altman分析显示平均差异为0.04（95% CI: -0.13, 0.22），95%一致性界限为-3.12至3.20，差异对均值的回归未显示显著比例偏差（β = 0.04，95% CI: -0.03, 0.12；p = 0.245）。

ACEQ得分与基线情绪困扰的关联： 基线PHQ-9与两个时间点的ACEQ得分均呈正相关（6个月时ρ = 0.34，12个月时ρ = 0.31，均p < 0.001），而基线PSS与ACEQ得分的关联在12个月时减弱（6个月时ρ = 0.21，12个月时ρ = 0.12）。线性混合效应模型中，基线PSS每增加一个单位，报告的ACEs增加0.05个（95% CI: 0.01, 0.09；p = 0.018）；基线PHQ-9每增加一个单位，报告的ACEs增加0.21个（95% CI: 0.14, 0.27；p < 0.001）。分类分析显示，有轻度至重度抑郁症状的母亲报告显著更多的ACEs（β = 1.45，95% CI: 0.88, 2.02；p < 0.001），而中高压力组与低压力组之间的差异未达统计学显著性。时间与情绪困扰的交互项在所有模型中均不显著，表明情绪困扰与ACEQ报告的时间稳定性无关。

与ACEQ报告差异相关的因素： 317名母亲中，150名（47.3%）在12个月时报告了与6个月不同的ACEQ得分。有报告差异的母亲基线ACEQ得分高于报告稳定的母亲（中位数[IQR]：2.0 [1.0, 4.0] vs. 0.0 [0.0, 2.0]；p < 0.001）。与低风险母亲相比，中等风险母亲的差异几率高5.17倍（95% CI: 2.90, 9.19），高风险母亲的差异几率高7.33倍（95% CI: 3.79, 14.18）。基线情绪困扰（PSS和PHQ-9）在未调整和调整模型中均与报告差异无显著关联。

与ACEQ报告差异方向相关的因素： 在报告差异的150名母亲中，78名（52%）在12个月时报告更多ACEs（增加），72名（48%）报告更少（减少）。变化方向与基线ACE风险水平相关：低风险母亲中78.9%保持稳定，21.1%增加（减少不可能发生，因存在地板效应）；中等风险母亲中25.2%增加、32.8%减少；高风险母亲中28.6%增加、37.7%减少。基线情绪困扰与变化方向无显著关联。在限制于至少有一个基线ACE的母亲（n = 208）的探索性分析中，基线ACE与变化方向的关联减弱至不显著，表明全样本模式主要由量表地板效应驱动。

四、讨论与结论

本研究表明，尽管样本中存在报告差异，但大多数参与者在两个时间点的得分在最小可检测变化阈值内保持稳定，这与既往在更广泛成人人群中ACEQ总体可靠的发现一致。ACE风险水平分类的一致性也为实质性一致（κ = 0.62），支持分类风险水平的使用。ACEQ上超过3.1分的变化代表超出测量误差的真实变化，但该阈值约为量表范围的三分之一，意味着只有较大幅度的变化才能与测量误差区分开来，且仅4.4%的母亲表现出该幅度的变化。较高的基线压力和抑郁症状与两个时间点较高的ACEQ得分相关，其中PHQ-9的关联强于PSS，但情绪困扰与报告的一致性无关，不削弱ACEQ的信度。报告差异更多见于基线ACE水平较高的母亲，这一模式主要源于量表地板效应和均值回归的结构性特征，而非逆境对报告的真实影响。本研究样本比原始ACEs研究包含了更广泛的种族/民族群体，以西班牙裔/拉丁裔为主，表明ACEQ不仅在产后一年内的女性中表现出足够的信度，而且在比原始以白人为主的欧洲裔人群中更具种族和民族多样性的样本中同样可靠。

研究结论：本研究的发现表明，去标识化的ACEQ是产后第一年内评估产后女性自我报告ELA的可靠工具，两次施测之间6个月间隔内得分保持一致。确立ACEQ在该人群中的信度是未来研究母亲ACEs与妊娠期及产后期间身心健康结局关联的必要步骤。未来研究应继续探索ACEQ在产前和产后期间的信度与效用，评估ACEQ能否改善产后护理并增强其作为标准化围产期筛查工具的潜力。若ACEQ在PPD发病最为普遍的产后早期被确立为可靠测量工具，其可能为指导母亲临床护理和与ACEs相关的健康紊乱的早期干预提供关键见解。