《Frontiers in Cardiovascular Medicine》：Novel techniques in the prophylaxis and treatment of type II endoleaks: a narrative review
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背景：Ⅱ型内漏（Type II endoleaks，T2ELs）是腔内动脉瘤修复术（endovascular aneurysm repair，EVAR）后的常见并发症，存在动脉瘤扩张风险。本综述评估了T2ELs管理的现代技术，超越了传统栓塞方法。方法：研究人员
背景：Ⅱ型内漏（Type II endoleaks，T2ELs）是腔内动脉瘤修复术（endovascular aneurysm repair，EVAR）后的常见并发症，存在动脉瘤扩张风险。本综述评估了T2ELs管理的现代技术，超越了传统栓塞方法。方法：研究人员分析了近期的对照试验和观察性研究，以追踪传统及新技术在T2ELs管理中的证据。结果：新技术，如经腔静脉栓塞（transcaval embolization，TCE）和激光辅助经移植物栓塞（laser-assisted transgraft embolization，LATE），已显示出令人鼓舞的早期技术和临床结果，尽管现有证据仍然有限。此外，形状记忆聚合物（shape memory polymer，SMP）栓塞在超过85%的患者中实现了显著的瘤囊回缩，并预防了具有临床意义的T2ELs。结论：TCE、LATE和预防性SMP栓塞是传统方法的有前景的替代方案，具有高技术成功率并可能减少再次干预。需要更大规模的研究来确认长期结果并确定最佳应用。
1 引言
腔内动脉瘤修复术（EVAR）已成为腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysms，AAA）的首选治疗方式，与开放手术相比可降低围手术期发病率和死亡率。然而，其长期耐久性可因内漏而受损，内漏是EVAR后最常见的并发症，发生率高达30%。其中，Ⅱ型内漏（T2ELs）——由侧支血管（如肠系膜下动脉或腰动脉）的逆行血流引起——约占病例的10%–20%。
尽管通常被认为良性，但持续性T2ELs可能导致瘤囊扩张、破裂或需要二次干预。因此，T2ELs的管理仍是一个有争议的话题，治疗选择从保守监测发展到日益复杂的腔内介入技术。
传统技术，包括经动脉栓塞和经腰栓塞，显示出不一的成功率。经动脉栓塞受限于解剖学挑战和无法到达供血血管，而经腰入路直接穿刺瘤囊则存在操作风险并要求精确靶向。
近年来，新兴策略不断涌现，以改善T2EL治疗的入路和疗效。这些策略包括经腔静脉栓塞（通过下腔静脉在专用影像引导下进入瘤囊）、激光辅助经移植物栓塞（利用激光开窗技术穿透移植物织物，将弹簧圈直接输送至瘤囊内）以及在初次EVAR术中采用形状记忆聚合物（SMPs）等材料进行预防性瘤囊栓塞，以在T2ELs发生前予以预防。
这些方法旨在通过提高技术可行性和长期结局来弥补传统方法的局限性。然而，尽管兴趣日益增长，这些新兴技术的相对有效性、安全性和适应证仍未完全明确。
本综述旨在全面概述Ⅱ型内漏管理的当代方法，特别强调这些新方法、其基本原理、操作技术和临床结局。通过整合现有证据，我们寻求指导血管专科医生根据患者个体解剖结构和风险特征定制内漏管理策略。
2 材料与方法
文献检索使用PubMed、Embase、Science Direct和Scopus数据库，检索时间从建库至2025年8月。关键词包括：“Type II endoleaks”、“T2ELs”、“Endovascular aneurysm repair”、“EVAR”，并与“complication”、“embolisation”、“management”、“TCE”、“LATE”、“SMP”、“TAE”组合。两位评审者（K.G.和K.P.）独立筛选标题和摘要的相关性，分歧通过讨论和共识解决。符合条件的研究类型包括波兰语和英语文章——对照试验和观察性研究均符合条件。数据缺失、未针对研究问题的研究被排除。优先考虑最近发表的研究。就本综述而言，技术成功被定义为成功到达靶部位并完成预期栓塞操作；临床成功定义为随访期间无临床相关的瘤囊扩张，且无需因T2EL进行再次干预。然而，纳入研究中技术成功和临床成功的定义各不相同；因此，在报告各研究结局时保留了研究特定的定义。
3 传统技术
Ⅱ型内漏的管理传统上遵循“保守优先”原则，仅在持续性内漏合并瘤囊扩张（通常6–12个月内>5 mm）时进行治疗。一旦需要干预，最成熟的两种腔内技术是经动脉栓塞和直接瘤囊穿刺，最常采用经腰入路。
3.1 影像评估与监测
T2ELs的准确诊断和随访高度依赖影像学。计算机断层血管造影（computed tomography angiography，CTA）仍是检测和监测的金标准，具有出色的空间分辨率，可评估瘤囊形态、内漏大小和侧支血管。然而，由于静脉延迟显影或血流伪影，CTA可能高估持续性T2ELs的存在。增强超声（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）因能高灵敏度识别低压内漏中的活动血流且无需肾毒性对比剂或辐射暴露而受到关注。研究表明，CEUS在检测持续性或复发性T2ELs方面优于CTA（在选定患者中）。临床实践中，两种模态常互补使用，尤其在不明确发现的情况下。
3.2 经动脉栓塞
经动脉栓塞（transarterial embolization，TAE）涉及选择性导管插入供血动脉，最常见的是肠系膜下动脉（inferior mesenteric artery，IMA）或腰动脉，经肠系膜上动脉、髂内动脉或其他侧支。栓塞材料包括弹簧圈、胶水、Onyx或明胶海绵。TAE通常在透视引导下进行，可能先进行基于CTA的侧支通路绘图。影像学的最新进展改进了TAE的实施。特别是，锥形束CT联合三维图像融合可在栓塞过程中更精确地显示血管巢和侧支通路。Zaarour等人报道了一项包含37例患者的系列研究，融合引导的TAE或直接瘤囊穿刺实现了95%的即时技术成功率和88%的1年成功率，且手术时间和对比剂用量显著低于传统引导。尽管TAE微创且为多数介入医师所熟悉，但其有效性受技术挑战限制，尤其是进入细小迂曲的供血血管时。报道的技术成功率差异较大，从50%到90%不等，复发率仍然较高，高达30%的患者需要重复干预。非靶栓塞和脊髓缺血虽罕见，但为公认风险。
3.3 直接瘤囊穿刺（经腰入路）
在经动脉入路失败或不可行的情况下，经腰入路直接穿刺瘤囊提供了替代方案。在CT或透视引导下，将脊柱穿刺针推进至瘤囊内，然后用弹簧圈、凝血酶、胶水或Onyx进行栓塞。该方法允许直接处理内漏腔，当特定供血血管无法识别时可能更有效。然而，经腰栓塞存在操作风险，包括腹膜后出血、周围器官损伤以及俯卧位引起的不适。此外，瘤囊穿刺的成功高度依赖于解剖因素和操作者经验。在比较研究中，经腰入路显示出比TAE更高的技术成功率和更低的复发率，尽管操作复杂性略有增加。
3.4 传统技术的局限性
尽管应用广泛，TAE和经腰栓塞均受限于瘤囊不完全封堵、再通以及复杂解剖中的技术失败。此外，两种方法均未直接解决复发性侧支血流的潜在风险，这可能解释了尽管技术成功栓塞但T2EL仍然持续存在的高比率。这些局限性激发了替代方法的兴趣，包括经腔静脉入路、经激光开窗的瘤囊内栓塞以及先发性栓塞策略。
4 经腔静脉栓塞
经腔静脉栓塞（TCE）已成为治疗Ⅱ型内漏的创新且日益被采用的方法，尤其适用于复杂主动脉解剖或既往干预失败的患者。该技术利用下腔静脉（inferior vena cava，IVC）与腹主动脉瘤囊的解剖邻近性，为内漏栓塞提供了直接而微创的入路。TCE最初作为挽救性选项开发，现因其高技术成功率和低发病率而在部分中心被选择性使用。操作包括经皮股静脉入路，随后将导管经静脉导航进入IVC。在透视或锥形束CT引导下，通过机械针或更近期采用的带电切功能的慢性完全闭塞（chronic total occlusion，CTO）导丝穿过腔静脉进入瘤囊，形成可控开窗。确认进入瘤囊后，使用包括可解脱弹簧圈、Onyx、凝血酶或形状记忆材料在内的栓塞剂封堵血流通道并促进血栓形成。若干改进提高了该技术的安全性和有效性。特别是，血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）或心腔内超声（intracardiac echocardiography，ICE）的应用可实时显示主动脉壁和瘤囊，提高穿刺准确性并减少并发症。此外，可转向鞘和低剖面输送系统能更精确地超选瘤囊内靶血管，但选择性地栓塞流出血管仍具技术难度且常不彻底。TCE的临床结局令人鼓舞。在2022年一项包含8项研究共117例患者的系统综述中，汇总技术成功率为91.4%，平均随访12个月期间持续性内漏率仅为12.8%。操作相关并发症罕见，再次干预率与经腰或经动脉技术相当或更低。各机构系列也报道了有前景的结果：Patel等人描述了使用带电切CTO导丝和液体栓塞剂的100%入路成功率，仅1例轻微出血事件，无操作死亡。尽管有这些益处，TCE并非没有局限性。导管穿过IVC-主动脉界面的可操纵性仍是挑战，常妨碍完全栓塞流出血管。在Patel等人的研究中，流出血管的选择性插管仅16%成功。此外，虽然入路相关并发症罕见，但无意中损伤主动脉移植物或邻近结构仍是一个理论风险，尤其在重度钙化血管中。罕见但严重的并发症如主动脉-腔静脉瘘形成或瘤囊感染也有报道，尽管频率很低。患者选择是成功的关键决定因素。理想候选者包括IVC与瘤囊解剖邻近性良好者、既往经动脉/经腰干预失败者或有显著合并症无法在全身麻醉下进行直接瘤囊入路者。值得注意的是，TCE也用于EVAR后无明显内漏但瘤囊未回缩的情况，此时疑似存在隐匿性Ⅱ型内漏。总之，TCE代表了管理Ⅱ型内漏的一种有价值且技术可行的替代方法。现有证据表明，TCE可能是处理Ⅱ型内漏的一种技术可行的替代方案，尤其当传统入路不可行时。需要进一步研究以更好地确定其安全性、长期疗效及在治疗算法中的作用。
5 经移植物栓塞
5.1 激光辅助技术
激光辅助经移植物栓塞（LATE）是一种技术创新方法，旨在克服治疗Ⅱ型内漏（T2ELs）时传统入路的局限性，尤其适用于经腰、经动脉或经腔静脉入路不可行或既往失败的情况。该技术通过血管内准分子激光直接穿过覆膜支架织物实现瘤囊导管插入。操作通常包括经股动脉入路推进可转向鞘（如TourGuide，Medtronic），然后在覆盖融合成像或锥形束CT引导下，用2.3 mm准分子激光导管（Turbo-Elite，Philips）在预定位点穿孔移植物织物。进入瘤囊后，使用弹簧圈或液体栓塞剂选择性栓塞靶血管。关键的是，激光开窗处需用覆膜支架或袖套重新衬覆，以封闭医源性缺损并防止Ⅲb型内漏形成。Mehta等人最近描述了迄今最大的临床系列，报道了5例患者经激光辅助经移植物入路栓塞11个靶血管。技术成功率为100%，无重大围手术期并发症。所有患者在随访影像上均显示瘤囊直径稳定或回缩。作者强调了开窗后重新衬覆的必要性，并提示该技术在解剖复杂病例中可能提供安全有效的解决方案。其他报道支持其可行性和可重复性。Mewissen等人于2017年首次描述了该方法，报道了3例患者经激光创建开窗成功行弹簧圈栓塞。Boehme等人将该方法扩展到位于移植物分支和副肾动脉附近的T2ELs。Kuwayama发表了一份详细的“操作指南”，强调了术前规划、移植物材料兼容性和重新衬覆策略的重要性。该方法具有若干优势。首先，它提供直接同轴进入瘤囊的入路，允许更简便的导管操作和栓塞过程中的更好控制。其次，与经腔静脉或经腰入路不同，它避免了穿越腹膜后组织平面或腔静脉。第三，它可完全经血管内进行，在许多情况下无需全身麻醉。然而，若干局限性必须考虑。需要专用激光设备和操作者专业知识可能限制其可及性。此外，尽管已发表的系列中尚未观察到Ⅲ型内漏，但移植物损伤的可能性仍令人担忧。重新衬覆对于降低此风险至关重要。长期耐久性数据缺乏，激光导管和额外移植物材料的累计成本可能显著。临床实践中，激光辅助经移植物栓塞目前最好保留给高度选择的患者，特别是前位或移植物邻近内漏以及既往栓塞尝试失败者。随着经验积累，该技术可能成为具有适当血管内专业知识中心的一种辅助选择。
5.2 长针技术
使用长定制针（long custom needle，LCN）的经移植物栓塞代表了另一种创新方法，可在常规入路不可行时进入瘤囊。该方法替代激光开窗，在透视和融合影像引导下直接穿刺覆膜支架织物，无需专用激光设备即可实现瘤囊导管插入。Matsumura等人报道了首个长针经移植物栓塞的专项病例系列，包含10例EVAR后持续性Ⅱ型内漏患者。所有病例均实现技术成功，靶血管使用弹簧圈和/或液体栓塞剂栓塞。平均随访24个月时，9例患者显示瘤囊稳定或回缩，仅1例因复发性内漏需要重复干预。重要的是，未观察到Ⅲ型内漏或重大围手术期并发症。长针技术具有若干实际优势。它比激光辅助方法资源密集度低，因为不需要准分子激光设备，且可用改良用于血管穿刺的标准介入放射学工具进行。它提供直接且可控的血管巢入路，可能在解剖挑战病例中提高栓塞疗效。然而，主要局限性是需要定制的超长针，这并非广泛可用，且鉴于有限样本量，长期耐久性仍存疑虑。总体而言，早期结果表明，长针方法在Ⅱ型内漏管理中是一种技术可行的辅助手段，尤其适用于不适合经腰、经腔静脉或激光辅助经移植物栓塞的患者。需要更大队列和更长随访的进一步研究来确定其安全性、临床疗效和耐久性。
6 使用形状记忆聚合物（SMP）的预防性瘤囊栓塞
在EVAR时行预防性瘤囊栓塞代表了Ⅱ型内漏（T2ELs）管理的范式转变。该技术并非在内漏发生后进行治疗，而是旨在通过初次EVAR操作期间用栓塞材料填充瘤囊来完全预防其发生。为此目的最有前景的工具之一是形状记忆聚合物（SMP）塞，其提供了基于新型生物材料的瘤囊血栓形成方法。形状记忆聚合物是多孔、自膨胀材料，在接触血液或体温时改变形状。迄今研究最广泛的装置是IMPEDE-FX栓塞塞（Shape Memory Medical, Inc.），可通过标准0.035英寸导管输送。一旦在瘤囊内展开，聚合物缓慢膨胀，顺应瘤腔，形成促进血栓形成的支架，而无需依赖弹簧圈或液体栓塞剂。SMP瘤囊栓塞的早期临床经验令人鼓舞。在Massmann等人的一项多中心前瞻性研究中，35例患者接受了EVAR并同期使用形状记忆聚合物行瘤囊栓塞。技术成功率为100%，无装置相关并发症或系统性不良事件。中位随访11个月期间，超过85%的患者观察到显著瘤囊回缩，且值得注意的是，无需因T2EL进行二次干预。重要的是，即使在影像上检测到Ⅱ型内漏的病例中，这些内漏也未导致瘤囊生长，表明SMP诱导的血栓形成减轻了其临床意义。O'Donnell等人报道了在两家中心接受肾下EVAR期间使用SMP塞的29例患者的结果，其中22例有1年随访数据。作者显示无围手术期并发症、无内漏、无再干预，而大多数患者实现了瘤囊回缩（按体积67%患者缩减>10%；按直径55%回缩，45%稳定）。重要的是，SMP塞可生物降解且不产生影像伪影，在术后监测中可能比弹簧圈或液体栓塞剂更具优势。最近，Mukherjee等人报道了预防性SMP瘤囊栓塞联合顺应性颈部密封覆膜支架的1年良好结果，进一步支持了该方法在当代EVAR实践中的可行性。SMP塞与传统栓塞剂相比具有若干理论优势。其缓慢受控的膨胀最大程度降低了非靶栓塞风险。多孔结构促进宿主组织长入，可能增强长期稳定性和整合。与液体栓塞剂或弹簧圈不同，SMP装置无需精确输送到特定供血血管，简化了操作并减少了对导管可操纵性的依赖。与明胶海绵或凝血酶相比，SMP不会降解或吸收，提示更持久的瘤囊封堵。临床前和早期临床研究也证明了生物相容性、低炎症反应和无影像伪影，这便于术后CTA判读。此外，由于该装置可通过对侧支鞘或专用导管输送，为初次EVAR操作增加的时间或复杂性极小。然而，若干局限性仍然存在。该技术在许多地区目前为标签外使用，且尚未广泛报销。超过1–2年的长期结局数据缺乏，与弹簧圈或胶类预防性栓塞的比较研究尚未发表。此外，展开需要仔细的术前规划和对瘤囊形态的熟悉，以避免位置不当或填充压力过大。尽管存在这些注意事项，基于形状记忆聚合物的瘤囊栓塞作为T2ELs的预防策略显示出强大的早期前景。它可能在高风险解剖中尤其有益，例如具有多个通畅腰动脉或显著肠系膜下动脉分支的大瘤囊，这些情况下传统内漏治疗更可能失败。需要进一步前瞻性研究来确定这些令人鼓舞的早期发现是否能转化为降低的再干预率和改善的长期结局。
7 讨论
T2ELs的最佳管理仍存争议，主要因为其自然史具有异质性，且内漏本身相关的风险似乎显著低于进行性瘤囊扩张相关的风险。这一点反映在当代指南中，后者通常支持对瘤囊直径稳定的T2ELs患者进行监测而非常规干预。血管外科学会（SVS）指南建议对无瘤囊扩张的T2ELs进行监测，并在瘤囊扩张发生时建议治疗；随附讨论中将增加≥5 mm视为临床相关。更近期，2024年欧洲血管外科学会（ESVS）指南采用了更保守的阈值，建议当瘤囊生长达到≥10 mm（与基线或随访期间记录的最小直径相比）时，应考虑二次干预，前提是已排除瘤囊扩张的替代原因，特别是Ⅰ型或Ⅲ型内漏。尽管两种指南的精确干预阈值因此不同，但均强调以瘤囊扩大而非T2EL的存在本身作为治疗的主要指征。这一保守方法与本文回顾的证据基本一致。T2ELs常自行消退或保持临床稳定，而单纯T2EL相关的破裂并不常见。相反，进行性瘤囊扩大代表EVAR后临床相关的不良发现，并提供了比单纯技术性消除内漏血流更有意义的治疗靶点。重要的是，成功栓塞并不总是转化为持久的瘤囊稳定。长期随访表明，尽管初始栓塞成功，复发性或持续性瘤囊扩张以及再次干预的需求仍然显著。这些观察也支持技术成功与临床成功之间的区别，并强调干预后持续影像监测的重要性。从临床角度看，这些数据支持阶梯式管理策略。无显著瘤囊扩大的T2EL通常应保持影像监测。在进行性瘤囊扩张的患者中，应首先排除隐匿性Ⅰ型或Ⅲ型内漏，然后再将瘤体增长归因于T2EL。当需要干预时，应优先选择血管内方法，入路选择根据内漏解剖、既往干预和本地专业知识决定。经动脉栓塞和直接瘤囊穿刺仍是最成熟的方法，而当常规入路技术困难或既往失败时，经腔静脉或经移植物入路可提供替代选择。血管内治疗后的持续性瘤体增长应促使重新评估内漏病因，并在选定的适合手术患者中考虑开放转归，这也反映在ESVS 2024推荐中。本文讨论的新兴技术可能逐渐改变这一治疗范式，但当前证据尚不能证明其常规使用。经腔静脉栓塞已积累了令人鼓舞的证据，包括系统综述数据中的高技术成功率，但现有研究仍未同质且主要为观察性。经移植物技术的证据更为有限，目前主要支持其作为选定解剖挑战病例中的替代入路策略。同样，预防性栓塞代表了一个潜在的重要未来方向，特别是如果能可靠地识别出持续性T2EL和后续瘤囊扩张高风险患者。然而，ESVS 2024指南目前建议反对常规预防性栓塞肠系膜下动脉、腰动脉或非选择性瘤囊栓塞，因为尚未充分证明临床相关的长期获益。因此，未来临床推荐的变更需要前瞻性研究证明不仅能技术性预防或消除T2EL，还能持久减少瘤囊扩张、再干预和动脉瘤相关并发症。在此类证据可用之前，治疗应保持选择性，并主要依据瘤囊行为而非单纯T2EL的存在来驱动。
8 结论
Ⅱ型内漏仍然是EVAR后的常见挑战，尤其在解剖复杂患者或存在持续性瘤囊扩张的患者中。虽然经动脉栓塞和经腰栓塞等传统方法仍是标准治疗策略，新兴技术——包括经腔静脉栓塞、激光辅助经移植物栓塞和使用形状记忆聚合物的预防性瘤囊栓塞——已显示出令人鼓舞的早期技术和临床结果。这些方法扩展了内漏管理的武器库，并可能在选定临床场景中提供有效替代方案。然而，目前可用证据主要基于回顾性研究、病例系列和小型患者队列。技术间的直接比较仍然稀缺，结局定义异质，且长期耐久性尚未确立。通过更大规模的前瞻性研究持续评估对于确定这些新方法的长期有效性和安全性以及建立基于证据的标准以选择个体患者最合适的治疗方法至关重要。
