《Frontiers in Endocrinology》：Ultrasound-detected renal surface nodularity and renal damage in hypertensive adults undergoing routine health screening: a cross-sectional study
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中文翻译（摘要）：目的：建立基于超声的肾表面结节性（renal surface nodularity, RSN）分级系统，评估其可重复性，并探讨其与接受常规健康筛查的高血压成人肾损害的相关性。方法：本回顾性横断面研究纳入2025年10月至2026年3月期间于常
中文翻译（摘要）：目的：建立基于超声的肾表面结节性（renal surface nodularity, RSN）分级系统，评估其可重复性，并探讨其与接受常规健康筛查的高血压成人肾损害的相关性。方法：本回顾性横断面研究纳入2025年10月至2026年3月期间于常规健康筛查中接受肾脏超声检查的871例高血压成人。研究人员根据存储的标准冠状位图像，采用三点分级量表对RSN进行分级：0级（光滑）、1级（轻度，波浪状）和2级（重度，锯齿状）。研究人员采用多变量logistic回归分析确定与RSN独立相关的因素，并评估RSN分级与肾损害（定义为eGFR < 60 mL/min/1.73 m2或蛋白尿≥1+）之间的关联，在最终模型中依次调整并纳入作为连续变量的eGFR。结果：871例患者中检出RSN者410例（47.1%）：其中1级226例（25.9%），2级184例（21.1%）。图像解读的观察者间和观察者内一致性加权κ值分别为0.798和0.888（n = 80）。多变量分析显示，高血压分级（OR，2.40；P <.001）、高血压病程（OR，1.62；P <.001）、皮质回声强度（OR，1.63；P <.001）以及较低的eGFR（每增加10 mL/min/1.73 m2，OR，0.625；95% CI：0.53–0.74；P <.001）与RSN独立相关（AUC = 0.815）。RSN 0级、1级和2级患者的肾损害发生率分别为5.2%、8.0%和27.2%（趋势P值<.001）。调整年龄、性别、高血压分级和糖尿病后，2级RSN仍与肾损害相关（OR，8.77；95% CI：4.49–17.13；P <.001）；进一步将eGFR作为连续变量调整后，关联仍存在（OR，2.88；95% CI：1.26–6.61；P = .012）。在仅针对终点事件中非eGFR成分并调整连续eGFR的敏感性分析中，关联减弱且不再显著（OR，1.55；P = .30）。在779例未达到阈值定义肾损害标准的患者中，2级RSN见于134例（17.2%），且eGFR随RSN分级升高而逐步下降（中位数分别为98.8、93.1和87.4 mL/min/1.73 m2；P <.001）。结论：超声能够检测并分级RSN，且RSN分级与高血压成人的肾损害呈剂量–反应关系。RSN在eGFR和尿检保持正常的患者中亦常见，提示其可能反映伴随亚临床肾功能下降的结构性改变。
论文解读：
高血压肾病是慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）和终末期肾病的首要病因之一，其病理机制涉及小动脉玻璃样变和肌内膜增生，进而导致肾小球缺血、肾单位丢失和间质纤维化。由于这些结构性改变大多不可逆，因此在临床肾功能明显异常之前早期检出肾脏结构变化，对及时干预至关重要。目前临床评估高血压肾损害主要依赖估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate, eGFR）和尿白蛋白排泄等功能性生物标志物，但这类指标存在明显局限：在功能标志物出现异常之前，可能已存在相当程度的结构损伤。肾活检虽是诊断高血压肾病的金标准，但有创性限制了其常规应用。影像学提供了非侵入性检测肾脏结构改变的途径，其中超声检查因无辐射、可及性高、成本低而适合临床筛查，但常规灰阶超声参数（如肾脏长径、皮质厚度和皮质回声）对早期CKD相关结构改变的敏感性有限。在此背景下，肾表面结节性（renal surface nodularity, RSN）作为一种基于形态学的影像表型受到关注。RSN最早由梅奥诊所研究者描述，显微镜下肾单位肥大和肾硬化可表现为宏观上的肾表面粗糙度增加和结节状轮廓改变；醛固酮受体激活等机制可进一步放大该重构过程。既往已有研究报道基于CT的RSN与动脉高血压、早期肾损伤、不良血管事件、eGFR下降及肾功能进展相关，且肝病学领域已将器官表面结节性量化概念从CT转化至超声用于肝纤维化评估，表明类似转化在肾脏影像中具有合理性。然而，既往RSN研究仅依赖于增强CT，超声能否同样检测并分级RSN尚缺乏系统证据。研究人员因此采用构念效度方法开展概念验证研究，目的是建立标准化的超声RSN分级系统，评估其在高血压健康筛查人群中的检出率、分布和可重复性，确定与超声检出RSN独立相关的因素，并探讨RSN分级与肾损害的关系。
该回顾性横断面研究在江苏省太湖疗养院开展，经机构审查委员会批准（批准号SGLL-26009），因回顾性设计免除个体知情同意，所有程序符合《赫尔辛基宣言》。研究对象为2025年10月至2026年3月期间接受常规健康筛查并行腹部超声检查的高血压成人，纳入标准包括动脉高血压诊断、年龄18–80岁、完成含存储冠状位图像的肾脏超声检查以及超声检查7天内的同期实验室数据。排除标准包括尿路感染、梗阻或肾结核病史，先天性肾脏异常或遗传性肾病，直径超过1 cm的肾囊肿或肿块，既往肾脏手术，肉眼可见的双侧肾脏大小不对称，肾梗死病史，活动性或既往恶性肿瘤，以及心肌梗死或心房颤动病史。所有超声检查使用GE LOGIQ E11系统配备C1–6凸阵探头，于4.5 MHz频率下进行，患者取仰卧或侧卧位，经肾门冠状位扫查获得标准化静态图像用于分级。RSN采用改编自先前经验证的CT分级系统的三点量表进行回顾性分级：0级为光滑，肾包膜完整连续；1级为轻度波浪状轮廓，或局限性凹陷深度小于皮质厚度的三分之一；2级为锯齿状或结节状轮廓，凹陷深度大于皮质厚度三分之一，或伴发皮质变薄。以双肾中最大RSN分级作为患者水平RSN评分。皮质回声强度分为低于、等于或高于肝/脾三级。肾损害定义为eGFR < 60 mL/min/1.73 m2或尿蛋白≥1+，依据KDIGO 2024标准。统计分析使用Kruskal–Wallis检验比较连续变量，使用χ2检验比较分类变量，趋势检验使用Jonckheere–Terpstra检验和Cochran–Armitage检验；采用二分类logistic回归分析RSN相关因素，采用顺序logistic回归模型评估RSN与肾损害的关联，模型依次调整年龄、性别、高血压分级、糖尿病、高血压病程、皮质回声强度和连续eGFR。可重复性评估在随机抽取的80例患者中进行，使用加权（二次）Cohen κ系数量化观察者间和观察者内一致性。
研究共纳入871例高血压患者，中位年龄58.0岁，其中男性725例（83.2%）。RSN检出率为47.1%（410/871），1级226例（25.9%），2级184例（21.1%）。左肾和右肾RSN检出率分别为46.0%和46.2%，双肾一致性高（加权κ = 0.888，一致率88.2%）。图像解读的观察者间加权κ为0.798，观察者内加权κ为0.888；单个肾脏评估的κ值均超过0.83；皮质回声强度的观察者间和观察者内κ值分别为0.801和0.850。临床特征比较显示，RSN分级较高者年龄更大，男性比例更高，高血压分级更高，高血压病程更长（均P <.001）；eGFR随RSN分级升高呈进行性下降（中位数分别为98.9、92.7和79.9 mL/min/1.73 m2；P <.001），eGFR < 60 mL/min/1.73 m2比例从0.7%升至2.7%和22.8%，蛋白尿比例从4.8%升至5.3%和12.5%，皮质回声强度3级比例从11.3%升至13.3%和50.5%。血脂指标和BMI在各组间无显著差异。Spearman相关分析显示RSN分级与高血压分级（ρ = 0.447）、eGFR（ρ = ?0.434）、皮质回声强度（ρ = 0.412）和高血压病程（ρ = 0.340）相关性最强。多变量logistic回归显示，高血压分级（OR，2.40；P <.001）、皮质回声强度（OR，1.63；P <.001）、高血压病程（OR，1.62；P <.001）和较低eGFR（每增加10 mL/min/1.73 m2，OR，0.625；P <.001）为RSN的独立相关因素，模型AUC为0.815，内部验证校准斜率0.955，乐观校正AUC为0.806。
肾损害总检出率为10.6%（92/871），其患病率随RSN分级升高呈剂量–反应关系：0级、1级和2级分别为5.2%、8.0%和27.2%（趋势P <.001）。顺序logistic回归中，未调整模型中2级RSN的OR为6.79（95% CI：4.02–11.47；P <.001）；调整年龄、性别、高血压分级和糖尿病后，2级RSN仍显著相关（OR，8.77；95% CI：4.49–17.13；P <.001），糖尿病亦独立相关（OR，2.04；P = .005），而高血压分级失去独立显著性（P = .075）；进一步调整高血压病程和皮质回声强度后，2级RSN OR为7.66（P <.001）；最终模型再调整连续eGFR后，2级RSN仍与肾损害相关（OR，2.88；95% CI：1.26–6.61；P = .012），但效应幅度较前明显减弱。敏感性分析显示，2级RSN与eGFR < 60 mL/min/1.73 m2显著相关（调整OR，41.30；95% CI：10.50–162.49；P <.001，因0级组事件数少而需谨慎解读），亦与蛋白尿相关（调整OR，4.82；95% CI：2.20–10.55；P <.001）。当从复合终点中排除eGFR成分后，2级RSN在校正eGFR前仍显著（OR，5.61；P <.001），但继续调整连续eGFR后不再显著（OR，1.55；P = .30）。在未达到肾损害阈值定义的779例患者中，RSN仍常见：0级437例（56.1%）、1级208例（26.7%）、2级134例（17.2%）；184例2级RSN患者中有134例（72.8%）未达肾损害阈值定义。该亚组内eGFR随RSN分级升高而进行性下降（中位数分别为98.8、93.1和87.4 mL/min/1.73 m2；P <.001），BUN亦呈类似趋势。
讨论部分指出，本研究首次在高血压健康筛查人群中系统评估超声检测的RSN，主要发现为超声能够以可观甚至近乎完美的可重复性检测并分级RSN；RSN与高血压严重程度及eGFR下降独立相关；2级RSN与肾损害相关，但该关联与eGFR所包含的信息有较大重叠。研究人群来源于常规健康筛查而非高血压或肾病门诊，且排除了心肌梗死和心房颤动患者，因此可能代表相对低风险人群，临床门诊环境中RSN分级和肾损害可能更为常见。由于RSN从单一标准化冠状位图像进行分级，图像平面之外的结节可能未被检测，分级倾向于漏检而非过度检出。多方面的证据支持超声RSN的构念效度：其与高血压分级、eGFR降低和高血压病程的相关性，与既往CT-RSN的临床关联一致，亦符合肾单位丢失和肾小球硬化导致宏观表面不规则的动脉缺血机制。RSN与高血压病程的独立相关性提示其反映累积血流动力学负荷。高双肾一致性支持高血压小动脉疾病的弥漫对称特性。分级系统的可重复性与既往CT定量RSN的组内相关系数水平相当。RSN与肾损害之间的剂量–反应关系是核心发现，2级RSN在模型2和3中均保持强关联；调整连续eGFR后关联减弱但仍显著（OR，2.88；P = .012），而针对非eGFR终点成分的进一步调整使关联不再显著（OR，1.55；P = .30），且将RSN加入含eGFR的模型仅带来边际且非显著的判别增益，提示RSN与肾损害的关联与eGFR信息大量重叠。因此研究人员强调RSN并非独立于eGFR的标志物，而是常规超声上直接可见的高血压肾损害的形态学对应物。模型4中年龄和男性性别的表观保护系数是因eGFR由年龄和性别估算所致，仅属于调整项而不应解读为独立效应。值得注意的是，在eGFR和尿检均属正常的779例患者中，134例（17.2%）已存在2级RSN，且该亚组内eGFR随RSN分级递增而显著下降，支持肾表面重塑可能在常规诊断阈值被跨越之前即伴随亚临床肾功能下降的假说，但横断面设计无法确立时间先后关系，需纵向队列验证。皮质回声强度与RSN同时存在且各自独立相关于RSN和肾损害，联合评估较单独皮质回声强度显著改善肾损害判别能力，提示两者携带部分互补信息。
研究结论为：在常规健康筛查的高血压成人中，超声能够对肾表面结节性进行分级，且RSN分级与肾损害呈梯度关联；调整eGFR后这一关联显著减弱，表明RSN是高血压肾损害的形态学相关标志物，而非独立于eGFR的标志物。其价值在于使肾硬化重构在常规超声上直接可见，包括在功能指标尚处于正常范围的患者中得以发现原本可能被忽略的结构改变。本研究局限性包括横断面设计无法推断因果、缺乏多中心跨平台验证且仅评估图像解读而非采集层面的可重复性、阅片者虽不知实验室结果但未对肾脏整体实质外观设盲、采用改良MDRD方程和尿试纸蛋白而非CKD-EPI 2021方程及定量白蛋白尿、未记录吸烟及降压降脂药物等混杂因素，以及缺少与CT-RSN或组织病理学的跨模态验证，后者仍为必需的后续转化步骤。
