《Frontiers in Public Health》：Evaluation of a mobile health–enabled hierarchical care model for hypertension management and health-related quality of life among older adults: a prospective pre–post intervention study
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背景：高血压仍是老年人群的主要公共卫生挑战，尤其是在人口老龄化和长期慢病管理需求增加的背景下。尽管移动健康（mobile health, mHealth）技术在支持高血压自我管理方面已显示潜力，但其与分级医疗服务体系整合及与患者报告健康结局之间关联的证据仍有限
背景：高血压仍是老年人群的主要公共卫生挑战，尤其是在人口老龄化和长期慢病管理需求增加的背景下。尽管移动健康（mobile health, mHealth）技术在支持高血压自我管理方面已显示潜力，但其与分级医疗服务体系整合及与患者报告健康结局之间关联的证据仍有限。本研究评价在区域医疗联合体（Regional Medical Consortia, RMC）内实施移动健康赋能的分级照护模式后，血压控制和健康相关生活质量（health-related quality of life, HRQoL）的变化。
目的：本研究旨在评估在老年高血压患者中实施移动健康赋能的分级诊断与治疗教育项目（mobile health–enabled hierarchical diagnosis and treatment education program, mHealth-HDTEP）后，血压指标和HRQoL的变化。
方法：研究人员于2025年1月至12月在中国深圳区域医疗联合体招募老年高血压患者，开展了一项前瞻性、单臂、前后评估研究。参与者接受为期12个月的mHealth-HDTEP项目，该项目通过Shekangtong微信小程序实施，整合血压自我监测、健康教育、家庭医生随访和专科会诊路径。主要结局为采用EuroQol五维五水平问卷（EuroQol Five-Dimensional Five-Level questionnaire, EQ-5D-5L）测量的HRQoL；次要结局包括收缩压（systolic blood pressure, SBP）和舒张压（diastolic blood pressure, DBP）。在满足正态性假设时，采用配对t检验评估连续性前后变化；采用Wilcoxon符号秩检验评估EQ-5D-5L维度水平变化，并采用假发现率（false discovery rate, FDR）校正多重比较。采用Pearson相关分析检验血压变化与HRQoL指标变化之间的关联。
结果：在225名入组参与者中，210名完成了12个月随访。与基线相比，血压和HRQoL结局均观察到统计学显著改善。平均SBP从145.35 ± 4.18 mmHg降至130.64 ± 5.62 mmHg（平均差：14.71 mmHg，95% CI：13.68至15.74；p < 0.001；Cohen’s d = 2.043）；平均DBP从68.93 ± 4.85 mmHg降至60.73 ± 4.31 mmHg（平均差：8.20 mmHg，95% CI：7.28至9.12；p < 0.001；Cohen’s d = 1.262）。EQ-5D-5L效用值从0.82 ± 0.13升至0.94 ± 0.06（平均差：0.12；95% CI：0.10至0.14；p < 0.001；Cohen’s d = 0.850），EuroQol视觉模拟量表（EuroQol Visual Analogue Scale, EQ-VAS）评分从74.16 ± 11.07升至80.93 ± 8.03（平均差：6.77；95% CI：6.18至7.36；p < 0.001；Cohen’s d = 1.536）。在EQ-5D-5L五个维度中，焦虑/抑郁维度改善最明显（FDR校正p < 0.001）。血压指标变化与HRQoL指标变化呈正相关（p < 0.001）。血压降低与HRQoL参数改善呈正相关（r = 0.22至0.32，所有p < 0.001）。
结论：整合于区域医疗网络内的移动健康赋能分级照护模式与老年高血压患者血压指标和HRQoL改善相关。研究结果提示，将数字自我管理支持与初级保健协调相结合，可能是支持慢病管理的一种可行策略。仍需进一步对照研究确定其在不同医疗环境中的有效性、可持续性和可扩展性。
研究背景：高血压是全球主要公共卫生挑战，也是全球伤残调整生命年（disability-adjusted life years, DALYs）的重要贡献因素。作为心血管疾病、卒中和肾衰竭等非传染性疾病的重要危险因素，高血压持续造成全球健康和社会经济负担。人口老龄化加剧该挑战，老年人多病共存和慢病进展易感性增加，年龄相关健康风险累积显著影响老年人群健康相关生活质量（health-related quality of life, HRQoL）。中国人口老龄化挑战突出，预计到2030年65岁及以上人口达2.58亿，占总人口18.23%；中国69岁及以上人群约半数受高血压影响，构成全球最大高血压负担之一。尽管医疗服务不断改善，中国血压控制率仍不理想。老年高血压管理需要持续监测、长期行为改变和持续医疗服务参与，传统以周期性面对面咨询为主的模式常不足以提供连续疾病管理和及时健康指导。社会经济快速发展、人口老龄化和不同层级医疗机构协调有限进一步增加以医院为中心体系的压力。常规门诊管理可能限制规律血压监测和综合健康教育机会，影响治疗依从性和自我管理行为。因此，急需支持老年高血压连续管理的创新方法。有效自我管理是高血压控制关键，结构化干预包括饮食调整、体力活动、用药依从性和行为改变对慢病管理有益。但咨询时间有限和健康素养不足可能限制医务人员提供持续自我管理支持。为应对挑战，中国推广分级诊疗系统（hierarchical diagnosis and treatment system, HDTS），并建立区域医疗联合体（Regional Medical Consortia, RMC）以纵向整合三级医院与基层社区医疗中心。尽管政策推广，常规实施仍存在地区差异，医疗层级协调常受健康数据碎片化、机构间沟通延迟和被动门诊接触限制。移动健康（mobile health, mHealth）和大数据分析为数字健康慢病管理提供机会，但数字支持高血压管理效果不仅依赖技术本身，也依赖数字工具与持续医疗支持整合方式。既往证据提示，包含医务人员主动参与和多组分的eHealth干预可能改善血压控制，数字健康效果可能因数字健康素养、功能限制和数字技术可及性而异。此外，高血压管理结局不限于血压降低，mHealth可能改善治疗依从性、疾病知识、自我管理和生活质量。HRQoL对老年人尤其相关，因为高血压常与多病共存、功能限制和其他年龄相关健康挑战并存。现有文献多关注血压和行为结局，而持续专业支持、纵向数字监测、初级保健协调和患者报告HRQoL结局在常规医疗体系中的整合仍较少表征。本研究中的mHealth赋能分级照护模式建立在现有组织路径上，而非以独立数字干预替代。Shekangtong平台提供数字层，将患者自我监测和健康教育同家庭医生随访及RMC内专科会诊连接。本研究旨在评估老年高血压成人接受12个月mHealth-HDTEP后血压控制和HRQoL的纵向变化。
研究人员开展的研究：这是一项前瞻性、单臂、前后评估研究，2025年1月至12月在中国深圳RMC所属社区健康服务中心招募60—70岁原发性高血压成人。研究评价实施mHealth赋能分级照护模式后从基线至12个月随访的血压和HRQoL变化。因无同期对照组，观察到的变化解释为前后关联，而非因果干预效果。研究方案在研究启动前制定，报告遵循非随机设计评价透明报告（Transparent Reporting of Evaluations with Nonrandomized Designs, TREND）指南。样本量基于主要结局EQ-5D-5L效用值，采用配对均值差框架估算。假设双侧显著性水平0.05、80%统计效能、配对变化标准差0.25和预设临床意义差异0.05，所需最小样本量为196名；考虑约10%失访后增至218名，因此目标招募约225名。参与RMC被目的性选择以代表不同地理和医疗环境。参与者通过RMC内合作医疗机构招募。年龄标准预设为60—70岁，70岁以上成人被事前排除，以确保基线数字健康素养、多病共存负担、功能独立性和支持需求相对同质。纳入标准包括：年龄60—70岁，按2023年中国高血压防治指南诊断高血压且病程至少1年；愿意参与并能完成基线和随访评估；具备参与mHealth项目所需的基本智能手机服务使用能力；无严重靶器官并发症，包括主要心、脑或肾并发症或精神障碍。排除标准包括可能显著影响HRQoL评估的严重合并症，如恶性肿瘤或严重肝硬化；既往参与类似mHealth干预研究。基线抗高血压药物方案从患者报告和临床记录记录，但12个月随访期间未前瞻性追踪抗高血压药物使用变化，参与者未被明确要求维持稳定药物方案，也未通过药房记录、患者日记或临床随访系统收集药物变化。干预通过Shekangtong微信小程序（Community Health Pass）实施，平台嵌入微信生态，支持患者、初级保健提供者和三级医院专科医生沟通，促进RMC内协调照护。干预整合数字自我管理支持、初级保健随访和专科会诊路径，并与RMC电子健康记录系统整合。干预包括五个组分：鼓励每日居家血压监测并通过Hypertension Manager记录；每周2—3次个体化健康教育，涵盖高血压预防、饮食管理、体力活动和生活方式调整，内容根据年龄和教育水平调整；参与者可通过“Consult Your GP”和“Book Your GP”功能发起家庭医生远程咨询，家庭医生在24 h内回应健康相关问题；当需要额外临床评估或专科支持时，家庭医生通过RMC路径与三级医院专科医生沟通；每月提供线上健康教育和经验分享活动。未预设除平台咨询路径外的一对一个体接触固定频率，也未前瞻性记录单次教育实施和月度线上活动时长；未进行正式清单式干预保真度评估。参与者参与度通过平台记录的血压上传评估，计算12个月平均上传测量次数。主要结局HRQoL采用EQ-5D-5L评估，包含移动性、自我照顾、日常活动、疼痛/不适和焦虑/抑郁五个维度，每维度五个反应水平，从无问题到极端问题，使用中国效用值集计算效用分。EQ-VAS评估总体感知健康状况，范围0（可想象最差健康）至100（可想象最佳健康）。中国版EQ-5D-5L由EuroQol Group翻译和验证，既往研究显示其在中国高血压患者中的信度和效度。次要结局血压由培训研究人员在基线及12个月随访时使用校准电子血压计测量。测量在早晨空腹和休息后进行，连续三次间隔5 min，取第二次和第三次读数均值计算收缩压（systolic blood pressure, SBP）和舒张压（diastolic blood pressure, DBP）。基线及随访采用相同测量程序。终点血压由培训研究人员直接测量，不来自参与者居家监测记录。参与者被鼓励每日居家血压自测，最好在早晨醒后1 h内、排空膀胱后、服药或早餐前和/或晚上，使用经验证的上臂电子血压计。平台参与度量化为12个月每参与者平均每周上传血压测量次数。平台保留纵向血压记录和趋势供医疗团队访问以支持管理。研究未预设居家血压监测正式依从阈值或显著升高血压的标准化自动警报阈值。数据收集和录入由培训研究人员进行，采用范围检查和双录入验证提高准确性，分析前用唯一研究代码替换参与者标识。统计分析使用R版本4.5.2，数据录入和验证使用EpiData版本3.1。连续变量分析前评估分布特征，正态分布变量以均值±标准差表示，非正态分布变量以中位数和四分位距表示，分类变量以频数和百分比表示。完成基线和随访评估的参与者纳入主要分析，缺失结局数据按预设分析计划处理。连续结局前后变化包括EQ-5D-5L效用值、EQ-VAS评分、SBP和DBP，在满足正态性假设时采用配对t检验，计算标准化效应量Cohen’s d。EQ-5D-5L五个维度水平变化采用Wilcoxon符号秩检验评估配对有序数据，并采用假发现率（false discovery rate, FDR）校正多重比较。在满足正态性假设时，采用Pearson相关分析检验血压指标变化与HRQoL指标变化之间的关联。相关系数解释为关联而非因果。所有统计检验为双侧，p < 0.05为统计学显著。
关键技术方法概述：研究采用前瞻性、单臂、前后评估设计，2025年1—12月在深圳区域医疗联合体（RMC）所属社区健康服务中心招募60—70岁原发性高血压患者，目标225名，最终210名完成12个月随访。干预通过Shekangtong微信小程序实施mHealth-HDTEP，整合居家血压自测、个体化健康教育、家庭医生远程咨询与随访、经RMC转诊的专科会诊及月度线上健康教育。主要结局为EQ-5D-5L，次要结局为SBP和DBP；采用配对t检验、Wilcoxon符号秩检验并进行FDR校正，Pearson相关分析评估血压变化与HRQoL变化的关联。
研究结果：
3.1 参与者特征与随访。共225名高血压参与者入组，210名完成12个月随访，保留率93.3%。主要分析纳入完成基线和随访的210名参与者，未对缺失结局数据进行插补。失访15名，原因分布为搬迁7名、致残性合并症5名和自愿退出3名，提示失访原因多样而非均与健康相关。最终分析参与者平均年龄63.32 ± 3.09岁，116名（55.2%）为60—65岁，94名（44.8%）为66—70岁；男性114名（54.3%），女性96名（45.7%）。104名（49.5%）完成高中或以上教育。大多数与亲属或照护者同住，165名（78.6%）为家庭居住安排，36名（17.1%）与照护者同住，9名（4.3%）独居。平均高血压病程7.17 ± 5.11年，154名（73.3%）报告至少一种合并症。基线高血压自我管理行为显示规律血压监测有限，仅27名（12.9%）每日测量血压，19名（9.0%）报告从不监测血压。药物使用是最常见血压控制策略（125/210，59.5%），其次为饮食调整（66/210，31.4%）。157名（74.8%）报告干预前专业医疗支持不足。130名（61.8%）通过医保获得医疗支出支持，80名（38.1%）自付。参与者通过平台平均每周上传血压测量3.2 ± 1.4次。研究期间未报告干预相关不良事件。平台血压上传提供参与度指标，但其他干预组分暴露、依从性和干预保真度的更全面指标未系统收集。
3.2 EQ-5D-5L维度变化。通过比较干预前后EQ-5D-5L五个维度水平，研究发现焦虑/抑郁维度变化最大。基线时68名（32.4%）报告该维度无问题，随访时增至178名（84.8%）（FDR校正p < 0.001）；报告中度问题者从55名（26.2%）降至0名。原文强调，该改善不应解释为干预治疗临床焦虑障碍或重性抑郁的证据；EQ-5D-5L焦虑/抑郁条目测量与总体健康状况相关的感知健康困扰，而非正式精神科诊断。观察到的改善可能反映血压控制改善和疾病信心带来的健康相关焦虑降低、通过家庭医生平台接触增加的临床支持感和参与感、以及高血压管理改善伴随的总体福祉改善。若要评估mHealth模式是否影响临床诊断焦虑或抑郁，需使用经验证的精神科工具如Patient Health Questionnaire-9（PHQ-9）或Generalized Anxiety Disorder-7（GAD-7）量表。移动性维度也观察到变化：报告无移动性问题者从146名（69.5%）增至162名（77.1%）（FDR校正p = 0.019），报告中度问题者从9名（4.3%）降至0名。疼痛/不适维度中，报告无问题者从141名（67.1%）增至155名（73.8%），但FDR校正后不显著（FDR校正p = 0.088）。自我照顾和日常活动维度虽有有利变化，但未达统计学显著（FDR校正p分别为0.167和0.329）。两个评估时点均无参与者报告任何维度严重或极端问题。
3.3 血压结局变化。通过配对t检验比较基线和12个月随访血压，研究发现平均SBP从145.35 ± 4.18 mmHg降至130.64 ± 5.62 mmHg，平均变化14.71 ± 7.20 mmHg（95% CI：13.68—15.74，p < 0.001；Cohen’s d = 2.043）。平均DBP从68.93 ± 4.85 mmHg降至60.73 ± 4.31 mmHg，平均变化8.20 ± 6.50 mmHg（95% CI：7.28—9.12，p < 0.001；Cohen’s d = 1.262）。原文指出，这些结果表明12个月随访期内血压指标改善，但鉴于单臂前后设计，观察到的变化不应解释为mHealth赋能分级照护模式因果效应的证据。
3.4 主要结局：健康相关生活质量。通过比较干预前后HRQoL，研究发现EQ-5D-5L效用值和EQ-VAS评分均改善。平均EQ-5D-5L效用值从基线0.82 ± 0.13增至随访0.94 ± 0.06，平均差0.12 ± 0.14（95% CI：0.10—0.14；p < 0.001；Cohen’s d = 0.850）。平均EQ-VAS评分从74.16 ± 11.07增至80.93 ± 8.03，平均变化6.77 ± 4.41分（95% CI：6.18—7.36；p < 0.001；Cohen’s d = 1.536）。总体HRQoL指标改善与EQ-5D-5L维度特异变化一致，尤其焦虑/抑郁、移动性和疼痛/不适领域。
3.5 HRQoL变化与血压指标关联。通过Pearson相关分析，研究发现血压指标降低与HRQoL改善正相关。SBP降低与EQ-5D-5L效用值改善正相关（r = 0.32，95% CI：0.21—0.43；p < 0.001），与EQ-VAS评分改善正相关（r = 0.25，95% CI：0.14—0.36；p < 0.001）。DBP降低与EQ-5D-5L效用值增加相关（r = 0.28，95% CI：0.17—0.39；p < 0.001），与EQ-VAS评分增加相关（r = 0.22，95% CI：0.11—0.33；p < 0.001）。原文指出，这些发现提示血压指标改善越大，自报健康状况改善越大；但鉴于观察性前后设计，这些相关应解释为关联而非因果关系。
讨论部分总结：原文强调，该前瞻性前后评估研究无同期对照组，不能建立因果关系。观察到的血压和HRQoL改善代表前后关联，可能受多种非干预因素影响，包括回归均值、自然疾病进程、医疗实践时代趋势、霍桑效应、与干预无关的并行生活方式改变、未测量药物变化、其他未测量临床事件或医疗互动。读者应将所有发现解释为进一步受控研究前的初步关联证据，而非干预有效性的确定证明。mHealth-HDTEP嵌入区域医疗联合体，在60—70岁高血压成人中实施12个月，参与者显示SBP和DBP临床有意义降低，同时HRQoL和视觉模拟量表评分改善，焦虑/抑郁维度报告无问题比例大幅增加。这些结局出现在持续平台参与、结构化居家血压监测、与初级保健医生常规沟通和专科会诊 streamlined 访问背景下。原文认为总体方向与近期证据一致，即mHealth干预可改善中老年高血压患者血压控制、药物依从性、高血压知识和生活质量；但无平行对照组时，不能排除非特异性驱动因素。血压降低幅度14.71 mmHg SBP和8.20 mmHg DBP超过受控远程监测文献中常见组间差异，但原文特别指出未系统追踪药物变化是重要限制。鉴于观察到的降低幅度与标准抗高血压药物效应一致、基线SBP 145.35 mmHg提示控制欠佳且需要临床强化、家庭医生通过mHealth平台与参与者常规接触，研究期间药物强化很可能发生；无法确定mHealth干预与同时药物变化的独立贡献。若数字支持主要通过改善服药或临床强化起作用，其机制与单纯行为改变或自我管理不同。原文将血压改善解释为整合照护背景下发生的前后关联，而非直接干预效应。HRQoL改善中，焦虑/抑郁维度改善最大，但原文再次强调这应理解为感知健康相关困扰变化，而非临床诊断焦虑或抑郁的治疗或缓解；EQ-5D-5L焦虑/抑郁条目用于捕捉一般健康相关情绪困扰，不诊断特定精神疾病。改善可能反映疾病相关焦虑降低、照护参与效果和一般健康感知改善。原文指出，要声称干预治疗临床焦虑障碍或抑郁，需要使用PHQ-9、GAD-7或临床诊断访谈，评估基线诊断为焦虑/抑郁的参与者，并比较干预组和对照组精神科结局。mHealth-HDTEP的定义特征是结构性嵌入运行中的分级医疗服务体系，避免碎片化、独立移动应用弊端。数字平台作为操作桥梁：参与者输入自我监测指标并获取教育材料，家庭医生提供持续一线管理，三级医院专科医生在需要时提供会诊或协调上转。该分层整合似乎特别适合老年人，但其价值在于将被动患者生成健康数据转化为及时协调的临床决策。原文也指出，本研究未直接评价该架构对临床医生工作量、响应时间、转诊量或患者安全的影响。限制包括：单臂前后设计无同期对照组限制因果推断；未系统追踪抗高血压药物纵向变化，是未测量混杂的重要来源；参与者年龄限制60—70岁，限制对70岁以上成人的推广，而该人群是增长最快和最高风险的高血压人群；参与度和干预保真度未用标准化措施评估所有干预组分；HRQoL为自报问卷，可能受主观感知和报告偏倚影响；12个月随访不能评估长期可持续性；血压测量具体程序细节如参与者体位、手臂位置和袖带大小未前瞻性记录；尽管保留率高93.3%，失访偏倚不能排除。未来需要随机对照试验、更长随访、更全面评估药物使用、参与者参与、干预保真、失访、可持续性和成本效果，以确定该模式有效性和可扩展性。
研究结论翻译：总之，这项前瞻性单臂前后研究提示，整合于区域医疗联合体内的移动健康赋能分级照护模式，在60—70岁高血压成人中实施12个月具有可行性。招募225名参与者，210名成功完成12个月随访，对应93.3%保留率，持续平台参与和随访期间干预交付为该模式的实施可行性提供初步支持。血压指标和HRQoL观察到改善，包括EQ-5D-5L焦虑/抑郁维度。然而，这些变化不能特别归因于干预，因为研究未包含同期对照组，也未系统采集纵向药物变化或详细干预保真度。仍需开展对照研究，并采用更长随访，更全面评估药物使用、参与者参与、干预保真、失访、可持续性和成本效果，以确定该模式的有效性和可扩展性。
