《Frontiers in Neuroscience》：Acupuncture for vascular dementia: an overview of systematic reviews and meta-analysis
目的：系统整合针灸治疗血管性痴呆（VD）疗效与安全性的系统评价（SRs）和Meta分析（MAs）证据，评估方法学质量与证据质量，并通过数据挖掘刻画常用选穴模式。方法：检索8个数据库自建库至2025年10月。纳入针灸治疗VD的随机对照试验（RCTs）的SRs/MAs。分别采用AMSTAR-2、PRISMA 2020和GRADE评估方法学质量、报告完整性和证据确定性。此外，对原始RCTs进行二次数据挖掘分析，以识别经络和选穴规律。结果：纳入16篇SRs/MAs。根据AMSTAR-2，仅1篇为高质量，87.5%为低或极低质量，主要因缺乏方案注册。GRADE评估显示，97.9%的结局为低或极低确定性，主要因偏倚风险和不精确性而降级。多数合并估计支持针灸对认知和功能结局有益，但依据GRADE标准，证据确定性主要为低或极低。对242项独特RCTs的频率分析识别出督脉（占经络使用18.8%）以及百会（GV20）、四神聪（EX-HN1）和足三里（ST36）等最常用穴位；这些模式应视为假说生成，而非经过验证的治疗推荐。结论：当前证据提示针灸治疗VD可能存在获益信号，但由于原始试验普遍存在方法学缺陷和高度异质性，结果仍不确定。未来研究应优先开展严格、大规模、假针刺对照的RCTs，检验标准化候选方案，以确立确定性证据。系统评价注册：https://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/view/CRD420251180848，注册号CRD420251180848。
1 Introduction
血管性痴呆（VD）是由脑血管疾病导致的严重认知障碍综合征，主要表现为学习记忆下降、执行功能障碍和情绪障碍。VD约占全球痴呆病例的20%，在中国60岁及以上人群中约占26%，发病率仅次于阿尔茨海默病。随着人口老龄化，VD患病率持续上升，严重影响生活质量并增加照护和经济负担。目前临床尚无特异性治愈疗法，治疗主要包括改善脑微循环药物、胆碱酯酶抑制剂、NMDA受体拮抗剂等药物干预，以及康复训练、高压氧等非药物干预，但药物治疗疗效有限且存在不良反应和成本问题。针灸作为非药物辅助疗法受到关注，但有效性和安全性仍不确定。近年来针灸治疗VD的临床研究及SRs/MAs增多，多数提示针灸可改善认知功能和日常生活能力，但研究质量、纳入标准、干预细节和结局指标存在异质性，结论不一致。既往overview或umbrella review多将VD与阿尔茨海默病或轻度认知障碍合并，或仅关注单一针灸模式，且缺乏对重叠原始试验的严格评估。因此，本研究采用系统评价再评价方法，纳入所有针灸模式，进行重叠分析（Corrected Covered Area, CCA），追踪最新SRs/MAs，以评估针灸治疗VD的疗效和安全性，分析证据优势与局限，为临床和未来研究提供依据。
2 Materials and methods
本系统评价再评价遵循Cochrane Handbook，报告遵循PRISMA 2020，并已在PROSPERO注册（CRD420251180848）。
2.1 Inclusion and exclusion criteria
按PICOS框架制定标准。人群（P）为明确临床诊断的VD患者，不限年龄、性别、民族、国籍和疾病阶段；若纳入更广泛血管性认知障碍（VCI）人群，则要求原始证据主要代表VD。干预（I）为针灸，包括手针、电针、头皮针等，可单用或联合常规治疗。对照（C）为非针灸疗法，如常规药物、常规卒中后护理或假针刺/安慰针刺。结局（O）主要结局为MMSE和MoCA，次要结局包括HDS、ADL量表、不良事件、SDSVD、NIHSS、总有效率、临床疗效、BBS、ADL-R、FAQ、整体功能、显效率、BI、Hcy水平、CRP水平和中医证候表现。研究设计（S）为仅汇总RCTs的SRs/MAs，语言限中文或英文。
2.2 Search strategy
检索CNKI、Wanfang、VIP、CBM、PubMed、Embase、Web of Science和Cochrane Library，自建库至2025年10月31日。同时手动筛选灰色文献和临床试验注册库，包括ClinicalTrials.gov、ChiCTR、CNKI博硕士论文和会议论文。采用主题词与自由词结合，关键词包括acupuncture、vascular dementia、meta-analysis、systematic review等。
2.3 Literature screening and data extraction
两名研究人员独立筛选和提取资料，并交叉核对，分歧通过讨论或第三位专家解决。提取信息包括作者、发表年份、国籍、样本量、干预措施、质量评估工具和主要结论。
2.4 Quality assessment
两名研究人员独立评估纳入SRs/MAs的方法学和证据质量，分歧通过共识或第三位作者裁决。
2.4.1 Methodological quality assessment
采用AMSTAR-2评估方法学质量。该工具含16个条目，按关键缺陷和非关键缺陷将总体可信度分为高、中、低、极低，而非简单累计评分。
2.4.2 Completeness of reporting assessment
采用PRISMA 2020评估报告完整性。该指南含27个条目，按预设操作定义评分：充分报告且可复现或验证为“是”，提及但缺少验证要素为“部分为是”，未报告为“否”。其评估结果为报告完整性，而非方法学质量评分。
2.4.3 Evidence quality assessment
采用GRADE评估各结局证据质量。RCTs初始为高质量，根据局限性、不一致性、间接性、不精确性和发表偏倚降级，最终分为高、中、低、极低。
2.4.4 Data mining and analysis
为进一步探索针灸治疗VD的选穴规律，对16篇SRs/MAs纳入的原始RCTs进行二次数据挖掘。初检索到318次原始研究出现，去重后为242项独特RCTs，其中3项因全文不可得而排除，最终239项用于数据挖掘。提取针灸处方主穴，使用Microsoft Excel 2019建立数据库，通过描述性频率分析识别高频穴位和经络。GV20、EX-HN1和ST36被视为候选参考穴位组合，属假说生成，而非既定或优越处方。
2.4.5 Assessment of primary study overlap
采用CCA评估原始研究重叠程度，公式为CCA = (N ? r)/[r × (m ? 1)]，其中N为所有系统评价中原始研究出现总数，r为去重后独特原始研究数，m为纳入系统评价数。0%–5%为轻微重叠，6%–10%为中度，11%–15%为高度，>15%为极高度重叠。
3 Results
3.1 Literature search and screening results
初检277篇文献，去重91篇，余186篇；题摘筛选排除169篇，全文评估17篇，排除1篇会议文献，最终纳入16篇SRs/MAs。重叠分析中，16篇系统评价（m=16）共含318次原始研究出现（N=318），去重后242项独特RCTs（r=242），CCA为2.09%，提示轻微重叠，降低但不能消除重复计数担忧。
3.2 The basic characteristics of the included literature
16篇SRs/MAs中4篇英文、12篇中文，均在中国完成。纳入RCTs数为5–51项，样本量308–4360例。原始研究质量评估工具中，10篇使用Cochrane风险偏倚工具，5篇使用Jadad量表，1篇使用Juni质量标准。
3.3 Results on SRs/MAs quality assessment
3.3.1 Results of the methodological quality
AMSTAR-2评估显示，1篇高质量、1篇中等、6篇低、8篇极低质量。主要问题为未在研究开始前建立方案（条目2），见于14/16篇（87.5%）。其他问题包括未提供排除文献清单及理由（条目7）和未在结果解释中充分考虑原始研究偏倚风险（条目13）。
3.3.2 Completeness of reporting of the included SRs/MAs
PRISMA 2020评估显示，方案与注册（条目5）仅12.5%（2/16）充分报告，基金（条目27）仅56.25%（9/16）报告。研究选择（条目9）和数据收集过程（条目10）各13/16（81.25%）充分报告。偏倚风险相关条目（条目15和22）报告率为87.5%。
3.3.3 Results of the quality of the evidence
GRADE评估97个结局，仅1个（1.0%）为高质量，1个（1.0%）为中等，14个（14.4%）为低，81个（83.5%）为极低。主要降级因素为研究局限性，影响全部97个结局；其次为不精确性，影响57个（58.8%）；不一致性影响47个（48.5%）；疑似发表偏倚影响36个（37.1%）。
3.3.4 Summary of results
3.3.4.1 Clinical effectiveness
14篇SRs/MAs报告临床有效性。多数认为针灸单用或联合药物优于单用药物。一项系统评价提供高质量证据，显示电针联合常规西医优于单用西医（OR = 7.19, 95% CI [4.61, 11.21]）；另一项提供中等质量证据，显示针灸联合中药优于常规西医（OR = 2.54, 95% CI [1.98, 3.26]）。其他证据多为低或极低质量。
3.3.4.2 Cognitive function
14篇报告认知功能，主要采用MMSE和HDS。一项系统评价的亚组分析显示，针灸单用优于常规西医改善MMSE和HDS（低质量证据）；针灸联合常规西医优于单用西医改善MMSE和HDS（分别为低和极低质量证据）。其他系统评价也报告针灸单用或联合治疗改善认知评分，但证据质量多为低或极低。
3.3.4.3 Activities of daily living
12篇报告日常生活能力，采用ADL量表、BI、FAQ或ADL-R。一项系统评价报告针灸单用或联合常规护理优于单用常规护理改善ADL评分（分别为低和极低质量证据）。另有11篇报告针灸联合西医或中药优于单用药物改善ADL，但证据质量多为低或极低。
3.3.4.4 Safety
3篇SRs/MAs将不良事件作为结局。现有数据未发现报告的不良事件明确增加，但安全性证据确定性极低，且原始试验不良事件采集不完整，因此不能将未报告不良事件解释为确定安全。安全性结局证据质量均评为极低。
3.4 Results of acupoint data mining
经络使用不均衡，督脉最常用，占18.8%；其次为足太阳膀胱经10.5%、足阳明胃经9.8%、脾经6.8%、肾经6.0%。穴位中百会（GV20）最常用，占10.9%；四神聪（EX-HN1）占8.4%，足三里（ST36）占6.7%；其他常用穴包括风池（GB20，5.6%）、神庭（GV24，5.4%）、内关（PC6，4.7%）和水沟（GV26，4.6%）。数据提示偏好头面部穴位并辅以四肢远端穴。
4 Discussion
VD发病机制复杂，主要涉及脑血管病变所致脑缺血缺氧和神经元损伤。已提出机制包括胆碱能系统受损、氧化应激、兴奋性氨基酸毒性、突触可塑性和长时程增强（LTP）受损、炎症反应、神经元凋亡、遗传因素和肠道菌群失调。针灸可能多靶点调节胆碱能递质、氧化应激和炎症反应，但在证据确定性有限时，应视为潜在临床获益信号而非既定疗效。本系统评价再评价整合16篇SRs/MAs，结论总体一致，提示针灸单用或联合常规药物可改善认知功能、日常生活能力和总体临床疗效，但方法学、报告和证据质量存在严重不足。AMSTAR-2显示多数为低或极低质量，核心问题为缺乏预注册方案、检索不完整和排除清单缺失。PRISMA显示报告不均衡，方案注册、研究选择、证据确定性和基金报告不足。GRADE显示绝大多数结局为低或极低质量，降级原因包括偏倚风险、不一致性、发表偏倚和不精确性。广泛使用的总有效率和临床疗效等复合结局缺乏国际统一定义，限制解释和比较。未来试验应采用MMSE、MoCA、ADL、BI和HDS等验证性结局。与其他非药物干预相比，针灸研究的异质性主要来自刺激参数、选穴和对照条件，且假针刺对照少，难以区分特异性效应与非特异性安慰剂效应。CCA为2.09%，提示轻微重叠，但不同比较类型测量不同因果问题，不能等同解释。统计显著性不应自动等同于临床意义，VD特异性最小临床重要差异（MCID）尚未建立。
4.1 Implications for future research
未来RCTs应遵循CONSORT，设计大样本、多中心、长期随机对照试验，采用合理随机序列生成和分配隐藏，对受试者、结局评估者及可行时操作者实施盲法，采用国际认可的核心结局集并长期随访。应标准化监测、分类和报告针灸相关不良事件。SRs/MAs应遵循PRISMA，在PROSPERO等平台预注册，全面透明检索，提供排除清单，合理处理异质性，并详细报告选穴依据、针刺手法、刺激参数、得气、治疗频率、疗程及操作者资质。
4.2 Implications for clinical practice
针灸在中国部分指南中作为有效辅助治疗推荐，但尚未纳入主流国际指南，主要因缺乏标准化方案和高质量证据。当前证据不足以支持常规临床推荐，应优先开展高质量研究。数据挖掘结果提出以督脉为主的“调督脉”参考方案，核心候选为GV20、EX-HN1和ST36，按“局部（头颅）+远端（肢体）”思路，作为常用候选参考而非既定优势处方，需在未来假针刺对照RCTs中验证。
5 Limitations
本系统评价再评价存在若干局限。16篇系统评价均由中国研究人员完成，原始研究多在中国实施和发表，可能遗漏其他语言或区域数据库研究，地理同质性影响外推性。针灸在中国文化中接受度高，可能放大非特异性情境效应、患者期望和安慰剂反应，向非中国背景外推需谨慎。临床和方法学异质性显著，诊断标准、VD严重程度或亚型定义不统一，干预方案、刺激强度、选穴、频率和疗程差异大，且安慰剂对照广泛缺乏，难以区分特异性疗效与非特异性效应。随机化、分配隐藏和盲法实施不足，影响内部真实性。样本量小和统计功效不足限制稳健性，小样本研究易高估疗效，并增加II类错误风险，GRADE中许多结局因宽置信区间而降级。
6 Conclusion
针灸在改善VD患者认知功能和日常生活能力方面显示潜在获益信号，但临床证据仍不确定，主要因当前证据质量低或极低，并受方法学缺陷、不精确性和原始试验异质性限制。仍需严格、大规模研究以确立确定性结论。
