右心房储器应变：心房功能性三尖瓣反流患者全因死亡率的独立预测因子

《Echo Research & Practice》：Determinants of outcome in atrial functional tricuspid regurgitation

　　

摘要 背景：心房功能性三尖瓣反流（AFTR）日益被认为是心房颤动（AF）患者中心房重构的结果。然而，该人群中预后预测因子尚未完全明确。 目的：评估AFTR患者的超声心动图特征，并确定全因死亡率的预测因子。 方法：研究人员回顾性研究了2017年至2025年间接受经胸超声心动图检查的连续AF患者。纳入标准要求存在显著右心房重构，定义为右心房面积>25 cm2。具有至少中度功能性三尖瓣反流的患者构成AFTR队列，而具有轻度/微量/无三尖瓣反流的患者作为对照组。排除患有原发性瓣膜疾病、心肌病、先天性心脏病、器械相关瓣膜疾病、右心室（RV）扩张或超过轻度RV收缩功能障碍的患者。采用Cox比例风险回归分析确定死亡率的预测因子。 结果：共纳入152例患者，包括120例AFTR患者和32例对照。与对照组相比，AFTR患者表现出更大的心房尺寸、更高的右侧血流动力学负荷、受损的RV纵向应变以及降低的右心房储器应变。在中位随访6.3年期间，AFTR患者中发生53例死亡（45%）。在单变量Cox分析中，年龄（HR 1.02，95% CI 1.00–1.04；p = 0.016）、三尖瓣反流最大流速（TR Vmax）（HR 1.59，95% CI 1.07–2.35；p = 0.020）以及较低的右心房储器应变（HR 0.90，95% CI 0.84–0.96；p = 0.003）与死亡率相关。在多变量分析中，右心房储器应变仍与死亡率独立相关（校正后HR 0.88，95% CI 0.81–0.95；p < 0.001）。 结论：AFTR的特征为显著双心房重构和右心房功能受损。右心房储器应变降低与死亡率独立相关，支持右心房形变成像在AFTR风险分层中的潜在作用。

心房功能性三尖瓣反流的预后决定因素：右心房功能障碍的核心地位

一、研究背景与目的

心房颤动（AF）是临床最常见的心律失常，在普通人群中患病率约为2%，在80岁以上人群中升至10%–12%。长期AF可导致心房扩大和三尖瓣环扩张，进而引发继发性三尖瓣反流，约四分之一长期AF患者可发展为二尖瓣或三尖瓣反流。心房功能性三尖瓣反流（AFTR）是指在慢性AF背景下，继发于右心房及三尖瓣环扩张、而右心室（RV）几何结构与功能保持完好的三尖瓣反流类型。严重AFTR与症状、心力衰竭住院及不良临床结局相关。

心房应变成像可在心房腔室扩张之前检测心房功能障碍和重构，在心血管疾病中具有重要预后价值。然而，关于AFTR超声心动图预后预测因子的数据，特别是右心房应变的作用，仍然有限。因此，本研究旨在评估AFTR患者的结构与功能超声心动图特征，并确定全因死亡率的预测因子。

二、研究设计与方法

研究人员回顾性筛选了2017年1月1日至2025年6月31日期间在Barts心脏中心接受经胸超声心动图检查的AF患者。纳入标准为右心房面积>25 cm2且至少存在中度功能性三尖瓣反流，并排除原发性三尖瓣疾病、RV扩张或超过轻度RV收缩功能障碍者。对照组为AF患者中无或仅有轻度/微量二尖瓣或三尖瓣反流者，不论右心房大小。排除原发性（器质性）瓣膜疾病（包括瓣叶脱垂或连枷、风湿性疾病、心内膜炎、先天性瓣膜异常、既往瓣膜手术或经导管介入治疗、心脏装置植入）、其他显著瓣膜疾病、心肌病、先天性心脏病及图像质量不佳者。

所有患者均使用GE Vivid E9或E95超声扫描仪（GE Healthcare，密尔沃基，威斯康星州，美国）按照美国超声心动图学会指南进行全面的二维经胸超声心动图检查。应变分析使用厂商特定的斑点追踪软件（EchoPAC版本203，GE Medical Systems，Horten，挪威），由对临床结局设盲的经验丰富的观察者离线完成。右心房应变在心尖四腔切面测量，采用R波门控。由于多数患者处于AF状态，尽可能采用指数搏动法选择R–R间期相似的搏动以减少搏动间变异性；无法实现时则取三个R–R间期相近搏动的平均值。主要结局为全因死亡率，随访时间从基线超声心动图日期计算至死亡或研究结束，死亡数据来自NHS Spine个人人口统计服务（PDS）中央登记系统。

三、主要研究结果

基线特征：共纳入152例患者，其中AFTR组120例，对照组32例。两组在年龄、体质指数、体表面积、心率及血压方面无显著差异。AFTR组女性比例显著更高（63.2% vs. 28.1%，p < 0.001）；对照组吸烟史更常见（40.6% vs. 15.2%，p = 0.002）；AFTR组气短症状更普遍（47.7% vs. 25.8%，p = 0.030）。持续性AF在两组中均为主要亚型（AFTR组72%，对照组56%）。AFTR组利尿剂使用率显著更高（55% vs. 28%，p = 0.007）。

超声心动图特征：AFTR组心房尺寸显著大于对照组，包括左心房内径（LAD）（4.6 ± 0.8 vs. 3.9 ± 0.8 cm，p < 0.001）、指数化左心房容积（LAV）（64 ± 36 vs. 44 ± 10 mL/m2，p < 0.001）及右心房面积（27 ± 10 vs. 22 ± 5 cm2，p < 0.001）。右侧血流动力学负荷指标在AFTR组更高，包括TR Vmax（2.9 ± 0.5 vs. 2.1 ± 0.9 m/s，p < 0.001）、右心房压（RAP）（7 ± 5 vs. 5 ± 4 mmHg，p = 0.006）及肺动脉收缩压（PASP）（41 ± 15 vs. 26 ± 15 mmHg，p < 0.001）。两组间指数化左心室尺寸、左心室射血分数（LVEF）、RV面积变化分数（FAC）及三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）无显著差异。AFTR组RV纵向应变受损（-16 ± 4 vs. -19 ± 5，p = 0.010），右心房储器应变显著降低（10 ± 5 vs. 16 ± 8，p = 0.001），而整体纵向应变（GLS）及左心房储器应变两组间无显著差异。右心房储器应变的观察者内重复性极佳（ICC 0.97，95% CI 0.91–0.99）。

全因死亡率的预测因子：中位随访6.3年期间，总体研究人群发生63例死亡（41%），其中AFTR组53例（44%），对照组10例（31%）。Kaplan-Meier分析显示AFTR组生存率低于对照组，但组间差异未达统计学显著（log-rank p = 0.059）。在AFTR特异性分析中，单变量Cox回归显示年龄较大（HR 1.02，95% CI 1.00–1.04，p = 0.016）、TR Vmax较高（HR 1.59，95% CI 1.07–2.35，p = 0.020）及右心房储器应变较低（HR 0.90，95% CI 0.84–0.96，p = 0.003）与死亡风险增加显著相关。心肌梗死呈临界相关（HR 1.90，95% CI 0.99–3.64，p = 0.054），而糖尿病、吸烟、心力衰竭史、利尿剂使用、RV面积变化分数、RV纵向应变、右心房面积及女性性别均与全因死亡率无显著关联。在校正年龄、性别及TR Vmax后，右心房储器应变仍是全因死亡率的唯一独立预测因子（校正后HR 0.88，95% CI 0.81–0.95，p < 0.001）。

在无任何程度二尖瓣反流的孤立性AFTR亚组（n = 51）中，单变量分析显示年龄较大（HR 1.05，95% CI 1.01–1.10，p = 0.025）及右心房储器应变较低（HR 0.91，95% CI 0.83–1.00，p = 0.045）与死亡风险增加相关。多变量模型校正年龄、性别及TR Vmax后，右心房储器应变仍与全因死亡率独立相关（校正后HR 0.86，95% CI 0.77–0.96，p = 0.005），其关联强度与总体AFTR队列相似，但置信区间更宽，反映样本量较小。

四、讨论与结论

本研究提供了AFTR患者心脏结构、形变及临床结局的综合评估。主要发现包括：第一，AFTR患者表现出显著双心房重构，右心房储器功能明显受损，而常规双心室收缩功能保持完好；第二，右心房储器应变受损与全因死亡率独立相关，即使在校正年龄、性别及TR严重程度后依然如此；第三，该关联在无合并二尖瓣反流的孤立性AFTR亚组中持续存在，提示右心房功能障碍的预后意义是AFTR表型的内在特征，而非由合并AFMR驱动。

AFTR代表一种由心房重构而非原发性瓣叶病理或心室收缩功能障碍引起的独特病理生理实体。长期AF促进进行性双心房重构，导致瓣环扩张和功能性瓣膜功能不全。右心房储器应变的显著降低反映了心房顺应性下降和储器功能受损，是心房心肌病的标志。既往研究（如Galloo等）已证实右心房储器应变受损在显著TR患者中与死亡率独立相关，但多数为心室性或继发性TR。本研究将这一观察扩展至AFTR，提示右心房功能障碍本身可能是心房功能性瓣膜疾病不良结局的核心驱动因素。

在临床意义方面，当前AFTR评估主要依赖TR严重程度和常规超声心动图参数，可能无法充分反映潜在心房心肌病和右侧功能受损的程度。右心房形变成像可能为AFTR疾病严重程度提供额外信息，尤其在常规RV收缩功能保持完好的患者中。随着三尖瓣疾病经导管治疗的发展，AFTR患者的表型特征化和风险分层将日益重要。SGLT2抑制剂在多项心血管人群中显示较低的AF发生率，其是否影响心房重构及AFTR自然病程尚需前瞻性研究证实。

研究局限性包括：单中心回顾性设计可能存在选择偏倚；应变分析使用单一厂商特定平台，可能限制跨软件通用性；搏动选择方法未逐一记录；缺乏利尿剂剂量、肾功能及利钠肽水平数据，无法排除基线心力衰竭严重程度的残余混杂；仅有全因死亡率数据，无法确定心血管特异性结局；样本量适中，研究结果应视为假设生成性质，需更大规模前瞻性队列证实。

结论：AFTR代表一种以显著双心房重构和右心房功能受损为特征的独特心房心肌病表型。右心房储器应变降低与死亡率独立相关，即使在无合并二尖瓣反流的孤立性AFTR中亦然。右心房形变成像可能为AFTR患者提供有价值的预后信息并改善风险分层。