《Tropical Medicine and Health》：Persistent shortfalls in government health expenditure: a decade-long analysis of Abuja 15% target attainment across 52 African countries, 2014–2023
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背景：2001年，非洲各国政府通过《阿布贾宣言》承诺将年度政府预算的至少15%用于卫生领域。二十多年后，这一承诺是否得到持续而非零散年份的兑现，仍不清楚。研究人员评估了原始《阿布贾宣言》签署国在政府卫生优先序方面的近期趋势、达标持续性、国家轨迹及收敛性。
方法
背景：2001年，非洲各国政府通过《阿布贾宣言》承诺将年度政府预算的至少15%用于卫生领域。二十多年后，这一承诺是否得到持续而非零散年份的兑现，仍不清楚。研究人员评估了原始《阿布贾宣言》签署国在政府卫生优先序方面的近期趋势、达标持续性、国家轨迹及收敛性。
方法：研究人员对52个拥有2014–2023年完整可比数据的原始《阿布贾宣言》签署国开展了一项纵向国家层面（生态学）面板分析，并辅以2001–2023年所有可用数据的分析。年度国内一般政府卫生支出占一般政府支出的百分比数据取自世界银行世界发展指标，其来源为世界卫生组织全球卫生支出数据库。达标定义为支出占比至少达到15%。研究人员总结了年度及次区域分布、达标持续性及国家特异性线性趋势。总体时间变化采用国家固定效应回归（标准误按国家聚类）进行检验。探索性β-收敛和σ-收敛分析（含对均值回归稳健的设定）评估了低支出国家是否改善更快以及国家间离散度是否缩小。敏感性分析涉及分类阈值和趋势异质性。
结果：未加权平均政府卫生支出占比从2014年的6.73%升至2023年的7.09%，中位数从5.91%升至6.05%。2023年仅南非达到15%基准。在十年期间，48个国家（92.3%）从未达标，3个国家（5.8%）偶尔达标，仅南非表现出持续达标。南部非洲2023年平均占比最高（13.79%），西部非洲最低（5.87%）。国家内平均线性趋势很小且统计上不确定，为每年0.053个百分点（95%CI ?0.052至0.157；p = 0.316）。国家特异性趋势差异显著（斜率标准差为每年0.32个百分点；p < 0.001）。低基线国家表现出的追赶现象（β = ?0.382；95%CI ?0.667至?0.097）对均值回归不稳健，离散度也未持续缩小。在2001–2023年期间，47个国家从未达标，平均国家内趋势为每年0.012个百分点（95%CI ?0.032至0.057）。
结论：2014–2023年期间，原始《阿布贾宣言》签署国对卫生的政府优先序仍远低于15%基准。超过九成国家从未达标，仅一个国家表现出持续达标。这种停滞由来已久，自2001年以来大陆分布几乎未变。《阿布贾》基准应辅以更强的问责机制以及绝对支出充足性、财政能力和财务保护方面的补充指标。
论文解读
一、研究背景与问题
2001年4月，在阿布贾举行的非洲统一组织特别首脑会议上，非洲各国元首和政府首脑承诺将年度国家预算的至少15%用于改善卫生部门，即《阿布贾宣言》。这一承诺成为全球卫生领域最常被引用的政治承诺之一，与同年发布的宏观经济与卫生委员会报告共同确立了国内公共筹资作为非洲可持续卫生系统发展基石的定位。然而，十年后世界卫生组织报告显示，仅有少数非洲国家达到15%阈值，部分国家甚至出现倒退。尽管《阿布贾宣言》具有突出地位，但近期系统性的、可比较的达标证据仍然有限：既有评估大多早于2015年，依赖单一年份的快照，或考察掩盖国家轨迹的区域汇总数据。此外，达标持续性被忽视——一个国家在某一年触及15%与持续维持该水平在政策意义上截然不同；国家间支出模式是趋同还是发散也鲜有研究，这决定了大陆战略应针对系统性约束还是少数落后国家。这些问题在2019年非洲领导人会议宣言重申增加国内卫生筹资承诺、联合国全民健康覆盖政治宣言重申公共资金首要性以及新冠疫情先扩张后压缩卫生财政空间的背景下具有新的紧迫性。本研究正是为填补这些空白而开展，评估了52个原始签署国在2014–2023年期间对卫生的政府优先序、达标进展与持续性、次区域差异、各国政策轨迹、时间趋势及国家间收敛性，并将结果置于2001–2023年整个宣言后时期的背景中。该分析在《阿布贾宣言》迎来二十五周年之际尤为及时。
二、研究设计与主要结论
研究人员对52个原始《阿布贾宣言》签署国开展了一项纵向国家层面（生态学）面板分析，以国家-年份为分析单位，主要时期为2014–2023年（520个国家-年份观测，无缺失值），并辅以2001–2023年全部可用数据的分析。数据取自世界银行世界发展指标中SH.XPD.GHED.GE.ZS指标，即国内一般政府卫生支出占一般政府支出的百分比，其底层来源为世界卫生组织全球卫生支出数据库。达标定义为支出占比至少15%。研究发现：未加权平均政府卫生支出占比从2014年的6.73%升至2023年的7.09%，中位数从5.91%升至6.05%；2023年仅南非达到15%基准；十年间48个国家（92.3%）从未达标，3个国家（5.8%）偶尔达标，仅南非表现出持续达标；南部非洲2023年平均占比最高（13.79%），西部非洲最低（5.87%）；国家内平均线性趋势为每年+0.053个百分点（95%CI ?0.052至+0.157；p = 0.316），即使维持该速度也需逾百年才能弥合与15%的平均差距；国家特异性趋势差异显著，斜率范围从马达加斯加的?1.47到佛得角的+0.68个百分点/年；次区域趋势分化明显，中部非洲（+0.34）和南部非洲（+0.29）为正，东部（?0.16）和北部非洲（?0.17）为负但不精确；常规β-收敛分析显示低基线国家追赶（β = ?0.382），但对均值回归不稳健，离散度未持续缩小；2001–2023年期间47个国家从未达标，平均国家内趋势接近零（+0.012个百分点/年）。研究意义在于揭示《阿布贾宣言》承诺在四分之一世纪后实质上未兑现，达标不仅罕见而且不稳定，平均政府自2001年以来在卫生优先序上几乎没有进展，低支出国家的表面追赶主要反映均值回归而非真实收敛，国家间分布稳定在约5–9%的低水平而非向目标趋同，表明这是一种系统性均衡而非少数落后国家拖累的结果。
三、主要关键技术方法
本研究采用的主要方法包括：国家固定效应线性回归（标准误按国家聚类）估计平均国家内年度变化；分类年份固定效应模型及Wald检验评估年度间变异；国家特异性斜率异质性检验（F检验和随机斜率混合模型）；按次区域、脆弱和冲突受影响状态及自然资源密集度分层的交互作用分析；β-收敛回归（以2014年基线预测2014–2023年变化）和σ-收敛回归（年度标准差和四分位距对年份回归）；为应对均值回归采用Oldham方法、独立基线（2011–2013年均值）回归及工具变量估计；2001–2023年长期趋势的分段线性模型；以及分类稳健性分析（不同阈值、替代趋势估计量、Theil–Sen斜率等）。数据来源为世界银行世界发展指标（底层为WHO全球卫生支出数据库），样本为52个原始《阿布贾宣言》签署国，2014–2023年构成强平衡面板，无缺失值、无插补。
四、研究结果
总体水平与趋势：520个国家-年份观测中，政府卫生优先序始终远低于《阿布贾》基准。未加权均值从2014年6.73%升至2023年7.09%，中位数从5.91%升至6.05%。模型调整年度均值在约6.5–7.5%的窄幅内波动，2021年达峰后回落，从未接近基准。固定效应模型中平均国家内变化为+0.053个百分点/年（95%CI ?0.052至+0.157；p = 0.316）。分类年份模型检测到适度总体变异（F(9,51) = 2.10；p = 0.046），反映2020和2021年的暂时上升而非持续增长。2020–2023年与2017–2019年相比均值高0.275个百分点，但与随机波动兼容（95%CI ?0.210至+0.761；p = 0.260）。
趋势异质性：平均趋势掩盖了国家间显著差异。2023年支出占比从厄立特里亚的2.37%到南非的16.89%不等，国家间标准差为3.0个百分点，78%的总方差在国家间而非国家内。国家特异性斜率从马达加斯加的?1.47到佛得角的+0.68个百分点/年（中位数+0.14）。斜率相等性检验（F(51,416) = 8.33；p < 0.001）和随机斜率模型（斜率标准差0.32；似然比p < 0.001）均确认国家间趋势存在实质差异。次区域趋势存在显著差异（联合p < 0.001），中部非洲（+0.34；95%CI +0.20至+0.48）和南部非洲（+0.29；+0.06至+0.52）为正，东部（?0.16；?0.39至+0.08）和北部非洲（?0.17；?0.61至+0.27）为负但不精确。按脆弱状态（差异p = 0.457）和自然资源密集度（差异p = 0.113）分层的趋势差异不显著。
基准达标与持续性：达标罕见且脆弱。2014年无国家达标，任何单一年份最多3个国家达标（2022年，5.8%），2023年仅南非达标（16.89%）。十年间48个国家（92.3%）从未达标，3个国家（5.8%）（纳米比亚、马达加斯加、佛得角）偶尔达标（1–3年），仅南非（1.9%）持续达标（2015年起连续9年）。无国家落入4–7年的重复达标类别，表明持续达标者与从未跨越阈值者之间存在明显断裂。马达加斯加为例证：2015–2017年超过15%后，其占比到2023年崩落至5.51%，下降8.41个百分点，为样本最大降幅。
次区域模式：次区域轨迹明显分化。南部非洲优先序最高，均值从2014年11.59%升至2023年13.79%（国家内变化+2.20个百分点），5国中1国2023年达标。中部非洲增幅最大（+2.33个百分点）但起点最低，从4.25%升至6.58%。西部非洲适度改善（+0.69点，2023年均值5.87%）。东部非洲（?1.22点，从7.39%降至6.17%）和北部非洲（?0.71点，从9.09%降至8.38%）均值下降。南部非洲以外，2023年无任何次区域国家达标。
2023年国家表现分类：除南非外，4个国家（7.7%）接近目标（2023年占比12–15%）：纳米比亚（14.99%）、博茨瓦纳（14.61%）、佛得角（13.79%）、突尼斯（12.10%）。16个国家（30.8%）低于12%但以每年≥0.20个百分点改善，包括中非共和国（十年+4.53点）、赤道几内亚（+3.80）和刚果共和国（+3.47）。最大群体为22个国家（42.3%）低于目标且基本停滞。9个国家（17.3%）低于目标且下降，包括马达加斯加（?8.41点）、津巴布韦（?6.19）、马拉维（?5.29）、阿尔及利亚（?5.25）和布隆迪（?5.06）。分类对合理替代设定稳健：与主要分类的一致性为77%–98%（κ = 0.65–0.97），所有设定下至少23个国家（44%）低于目标且未改善。以2022年为参考年时，3个国家（南非、纳米比亚、佛得角）达标，凸显阈值附近达标的脆弱性。
国家间收敛性：真实收敛的证据在解决变化分数对基线值的机械依赖后变得薄弱。常规β-收敛模型中，2014年支出占比每增加1个百分点，十年变化减少0.382个百分点（95%CI ?0.667至?0.097；p = 0.010），但以独立测量的2011–2013年基线回归时该关联衰减约三分之一且不再显著（β = ?0.247；95%CI ?0.570至+0.076；p = 0.131），工具变量估计类似（β = ?0.253；95%CI ?0.554至+0.047；p = 0.098），Oldham方法显示变化与平均水平无关联（r = ?0.02；95%CI ?0.29至+0.25；p = 0.887）。离散度指标同样不确定：四分位距每年收窄0.114个百分点（95%CI ?0.214至?0.015；p = 0.030），但标准差基本不变（+0.001/年；p = 0.933），自举置信区间包含零，2001–2023年两指标均无趋势。整体分布最好描述为以约5–9%（不足承诺一半）为中心的稳定分布，而非向任何共同水平收敛。
长期背景（2001–2023年）：延伸分析强化了上述发现。50个完整数据国家中，未加权均值从2001年6.88%到2023年7.12%，中位数从6.65%降至6.05%。平均国家内趋势为+0.012个百分点/年（95%CI ?0.032至+0.057；p = 0.572）；分段模型中2014年前斜率为?0.037（95%CI ?0.103至+0.029），2014年后为+0.096（+0.002至+0.191），变化仍远不足以接近基准。2001–2023年间任何年份最多3个国家达标，47个国家（90.4%）从未达标。纳米比亚为例证：2001–2008年每年超过15%，2009–2019年保持在11.97%–14.59%之间，2020–2022年才重新达标。乍得（2004年）和马达加斯加（2010年及2015–2017年）零星达标，南非的持续达标始于2015年。
五、讨论与结论
讨论部分指出，四分之一世纪后《阿布贾宣言》承诺实质上未兑现：平均政府将约7%的政府支出用于卫生，无实质性上升趋势；92%的国家从未触及基准；仅南非持续达标；疫情期间的暂时上升已于2022年消退；国家间分布几乎未动。这一短缺并非少数落后国家拖累进步大陆的故事，而是卫生在几乎所有非洲国家的公共资源中仅占据持续温和份额的系统性均衡。与既往证据比较，本研究延伸并加深了早期评估的结论，与全球卫生筹资研究一致——非洲政府卫生支出增长主要由经济增长和预算扩张驱动，而非卫生优先序的重新调整。政策含义包括：第一，《阿布贾》基准需要问责架构，非洲联盟的非洲领导人会议议程应触及22个停滞国家的大群体；第二，份额型目标应辅以基于需求和能力的国家特异性承诺，如约5%的GDP或人均约86美元的绝对锚点；第三，预算执行和公共财政管理是决定性改革前沿；第四，公共筹资停滞的代价由家庭承担，自付支出填补缺口，危及全民健康覆盖承诺。对不同轨迹国家需差异化应对：南非和四个接近目标国家应保护既有成果；16个改善中国家应通过中期支出框架将增长制度化；22个停滞国家需要国家契约、更强国内收入动员和健康税；9个下降国家应优先阻止侵蚀，在债务重组和调整计划中保护卫生预算线。
结论部分指出，《阿布贾宣言》二十五年后，非洲政府卫生优先序仍锁定在承诺水平的一半以下，达标局限于单一持续成就者，国家间分布锚定在低水平而非向目标收敛。将15%承诺视为活承诺需要可执行的非洲大陆问责机制、将份额目标与绝对支出锚点配对的国家特异性筹资契约，以及将拨款转化为实际支出的公共财政管理改革。本研究新增三个要素：达标不仅罕见而且不持久；平均政府自2001年以来在卫生重新优先序方面基本无进展，低支出国家的表面追赶对均值回归修正不稳健，指向停滞而非真实收敛；停滞平均之下是截然不同的国家轨迹——改善、停滞和下降——需要差异化而非统一应对。随着外部筹资收缩和偿债负担上升，承诺与实际国内优先序之间的差距已成为维持基本服务和推进全民健康覆盖的直接约束。将此类基于实际支出的定期一致性监测纳入非洲联盟同行评审机制，将使政府、议会和公民能够对承诺进行问责。
