《Breast Cancer Research and Treatment》：Patterns of social determinants of health screening and health-related social needs among patients with newly diagnosed breast cancer in a safety-net system
编辑推荐：
摘要专业翻译
目的：多种社会健康决定因素（SDOH）已被证实对乳腺癌结局产生负面影响。尽管已有关于全面SDOH评估的建议，但对于特定患者群体而言，最佳再评估频率以及健康相关社会需求（HRSN）随时间的变化情况仍知之甚少。研究人员旨在描述安全网医疗系统中乳腺癌患
摘要专业翻译
目的：多种社会健康决定因素（SDOH）已被证实对乳腺癌结局产生负面影响。尽管已有关于全面SDOH评估的建议，但对于特定患者群体而言，最佳再评估频率以及健康相关社会需求（HRSN）随时间的变化情况仍知之甚少。研究人员旨在描述安全网医疗系统中乳腺癌患者的SDOH筛查及HRSN模式。
方法：开展了一项回顾性研究，评估Parkland Health在2021年1月至2024年1月期间诊断的乳腺癌患者电子病历中的SDOH调查问卷应答情况及筛查频率。
结果：共纳入566例确诊乳腺癌患者，诊断时平均年龄为55.0（标准差，SD：11.4）岁。其中54例（9.5%）为IV期乳腺癌。患者在11个HRSN领域中初始平均存在1.36（SD：1.39）个风险领域。患者在初始调查中平均完成28个问题中的17.3（SD：8.9）个。最常见的风险领域为酒精使用和食物不安全。无患者接受人际暴力筛查。从初始调查到任一领域风险水平首次变化的中位时间为8.7个月。IV期疾病患者接受的SDOH再筛查次数显著少于I、II、III期疾病患者（p?<?0.001）。
结论：在本医疗系统中，应更加重视全面评估患者的HRSN并进行人际暴力筛查。每6个月间隔的SDOH筛查可能有助于捕捉HRSN的变化并评估资源干预的效果。
论文解读文章
一、研究背景与意义
社会健康决定因素（SDOH）是指反映个体社区与环境状况的非医疗条件，其通过交通不便、住房不稳定、治疗费用难以负担、健康食品获取困难等途径影响健康，这些因素被称为健康相关社会需求（HRSN）。既往研究表明，未得到满足的HRSN对乳腺癌患者的生活产生负面影响，并与不良结局相关。SDOH差异还与诊断前年龄适宜筛查参与度降低以及癌症治疗延迟相关。因此，识别SDOH并解决可能影响乳腺癌患者照护的HRSN至关重要。
在乳腺癌诊疗领域，社会经济地位、社区位置和种族身份已被证实与就诊延迟及更具侵袭性的肿瘤生物学特征相关。为更早应对这些差异，学界鼓励在门诊肿瘤科就诊期间开展定期SDOH筛查。美国心理社会肿瘤学会和肿瘤社会工作协会的建议强调，在评估心理困扰管理时，应将SDOH和患者困境的审查作为常规照护的一部分。许多医疗系统已开始采纳这些建议，在门诊就诊期间开展全面SDOH评估和患者HRSN筛查。
然而，关于SDOH再评估的最佳时机和频率，以及这些评估是否能改善特定患者群体的HRSN，目前知之甚少。评估患者能否获取所提供的资源，对于确保其需求得到有效满足至关重要。考虑到乳腺癌照护组织的复杂性，定期SDOH筛查可能面临时间限制和资源约束。此外，由于许多基于电子病历（EMR）的SDOH筛查工具是新开发的，定期筛查可能尚未完全整合到常规临床工作流程中。本研究旨在描述安全网医院系统中乳腺癌患者的SDOH筛查和HRSN风险水平模式。
二、研究设计与关键方法
研究人员在Parkland Health开展了一项回顾性研究，纳入2021年1月至2024年1月期间诊断为新发浸润性乳腺癌的女性患者。Parkland Health是达拉斯县 academically affiliated 但临床独立的县级安全网系统，是达拉斯县未保险患者癌症治疗的主要提供者。该机构乳腺肿瘤诊所于2021年1月开始通过Epic EMR系统进行定期SDOH筛查。
研究采用的SDOH筛查工具包含28个问题，结合PHQ-9量表及3个关于烟草使用和烟雾暴露的问题，计算11个HRSN风险领域：酒精使用、食物不安全、住房不稳定、体力活动、烟草使用、经济资源压力、压力、社会联系、交通、抑郁、人际暴力（IPV）。调查主要由医疗助理在患者初次就诊时进行，仅提供英文版本。筛查问卷包括多种经过临床验证的工具，如芬兰职业健康研究所量表（用于压力）、PRAPARE量表（用于交通）、社会联系与隔离量表（用于社会联系）、运动生命体征筛查工具（用于体力活动）、住房稳定生命体征筛查工具（用于住房稳定）、儿童健康观察饥饿生命体征（用于食物不安全）、患者健康问卷-9（用于抑郁）、HARK筛查工具（用于IPV）、酒精使用障碍识别测试AUDIT-C（用于酒精使用），以及改编自CARDIA和SWAN研究的问卷（用于经济压力）。统计分析采用描述性统计、线性混合模型、多变量线性回归模型和ANOVA，显著性水平为双侧p值小于0.05，所有分析使用R（版本4.4.2）完成。
三、研究结果
队列特征：研究队列包括566例新诊断浸润性乳腺癌患者，诊断时平均年龄为55.0（SD：11.4）岁。其中386例（68.2%）为白人，154例（27.2%）为黑人，19例（3.4%）为亚裔、夏威夷原住民或其他太平洋岛民。345例（61.0%）患者认定为西班牙裔。英语使用者265例（46.8%），西班牙语使用者280例（49.5%）。诊断时主要支付方包括47例（8.3%）私人保险、63例（11.1%）Medicaid、75例（13.3%）Medicare和351例（62.0%）未保险患者。392例（69.3%）为I期，72例（12.7%）为II期，48例（8.5%）为III期，54例（9.5%）为IV期乳腺癌。
HRSN风险领域：所有筛查中最常见的风险领域为酒精使用和食物不安全，分别有314例（55.5%）和280例（49.5%）患者存在风险。无患者接受IPV筛查。从初始筛查到任一领域风险水平首次变化的中位时间为8.7（IQR：3.5–18.0）个月。酒精使用和社会联系的风险水平随时间无变化。患者在初始调查中平均回答17.3（SD：8.9）个问题，每年回答的问题数估计增加8.04（95%置信区间：7.52–8.57；p?<?0.001）个。
SDOH筛查情况：345例（61.0%）患者在门诊就诊时接受初始筛查，196例（34.6%）在急诊或住院期间接受筛查，25例（4.4%）在其他就诊中接受筛查。中位随访调查时间为1.57（IQR：0.9–2.17）年。9例（1.6%）患者仅参与一次SDOH筛查，11例（1.9%）参与两次，其余546例（96.5%）参与三次或以上。患者初始平均在11个HRSN领域中存在1.36（SD：1.39）个风险领域。多变量线性回归分析显示，诊断时年龄较大对SDOH筛查总数有负向预测作用（β=-0.02，t=12.87，p?<?0.001）；IV期乳腺癌诊断可能负向预测筛查次数（β=-0.54，t=-1.94，p?=?0.05），而II期乳腺癌正向预测筛查次数（β=0.59，t=0.22，p?=?0.01）。保险状态、种族、语言和生存状态等社会人口学因素不能预测SDOH筛查次数。
四、讨论与结论
本研究发现，大多数患者在初始SDOH调查后约1.5年才接受再评估，这一再评估频率长于其他大型医疗系统遵循的年度筛查目标。任一领域风险水平的变化通常在初始评估后最初几个月内被捕捉，提示患者群体可能受益于更频繁的HRSN再筛查。患者回答的筛查问题数量随时间显著增加，表明随着医患关系的建立，患者可能对筛查过程更加适应或参与度更高。
酒精使用是最常见的风险领域，但任何患者的更新筛查中均未记录到酒精使用的变化。这可能反映了酒精使用再筛查率普遍较低的既往发现，也可能是因为酒精使用的变化记录在筛查工具之外的位置，如社会史标签或临床笔记中。社会联系风险水平在所有随访筛查中同样保持不变，可能反映该领域的真实稳定性，或社会隔离再评估不足。
本研究中无患者接受IPV筛查。既往研究表明，由于提供者对这一问题的不适感或知识缺乏、医疗系统缺乏组织基础设施和政策等因素，IPV筛查率较低。乳腺癌患者的IPV患病率高于一般人群，乳腺癌治疗可能增加情绪和身体压力，从而增加对IPV的易感性。研究人员建议患者应在进入医疗系统后两年内至少接受一次IPV筛查，提供者应审查该部分调查以评估是否已尝试过IPV筛查。产科照护中的普遍筛查方法，如CUES框架（保密性、普遍教育、赋权、支持），可作为基于信任关系的筛查的有益补充。
IV期疾病患者接受的SDOH筛查次数较少，年龄较大也可能负向预测筛查次数。这可能与晚期癌症照护中的竞争性需求和有限时间有关，例如更密集的治疗和多学科协作照护。实施标准化定期再筛查，如每6个月一次，可使诊所工作人员独立启动再筛查，而非依赖提供者识别何时需要再评估，从而减少时间限制对患者需求监测的影响。
本研究存在若干局限性。研究基于SDOH调查问卷的应答，可能遗漏使用其他工具进行的HRSN评估。患者可能向工作人员和提供者表达社会需求并得到及时解决，但未反映在调查工具中。未来需进一步研究医师和患者对HRSN筛查的态度，特别是围绕IPV和其他敏感话题。
综上所述，本研究是少数分析大型安全网系统中乳腺癌患者SDOH评估模式和HRSN风险水平变化的研究之一。研究结论指出，在本医疗系统中，应更加重视全面评估患者的HRSN。特别是，研究发现晚期乳腺癌患者可能接受较少的再筛查。因此，每6个月间隔的SDOH筛查可能有助于乳腺肿瘤诊所更好地捕捉HRSN的变化并评估资源干预的效果。
