《Infectious Diseases and Therapy》：Simplifying Adult Pneumococcal Vaccination in India: A Cost-Effectiveness Analysis of the 20-Valent Conjugate Vaccine
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引言：在印度，成人肺炎球菌疾病预防依赖23价肺炎球菌多糖疫苗（PPSV23）以及13价和20价肺炎球菌结合疫苗（PCV13、PCV20）。在PCV20引入前，高龄或高风险成人通常接种PCV13后接种PPSV23，尽管尚无国家推荐且接种率较低。本研究从私立和公共
引言：在印度，成人肺炎球菌疾病预防依赖23价肺炎球菌多糖疫苗（PPSV23）以及13价和20价肺炎球菌结合疫苗（PCV13、PCV20）。在PCV20引入前，高龄或高风险成人通常接种PCV13后接种PPSV23，尽管尚无国家推荐且接种率较低。本研究从私立和公共视角评估单剂PCV20策略相较序贯PCV13→PPSV23方案的成本效果。方法：估计PCV20相较PCV13→PPSV23每获得一个质量调整生命年（QALY）的增量成本效果比（ICERs）。从私立视角对18–49岁高风险成人和所有≥50岁成人进行分析，从政府视角对18–59岁高风险成人和所有≥60岁成人进行分析。结果：与PCV13→PPSV23相比，预计PCV20可减少肺炎球菌疾病病例和死亡，并在3×人均GDP阈值下具有成本效果。PCV20在私立和公共视角分别产生18,186和44,659个额外QALY，增量成本为?2.0 billion（印度卢比；医疗：??17.4B；疫苗：?19.4B）和?25.5B（医疗：??3.6B；疫苗：?29.1B），每QALY的ICER分别为?110,790和?570,327。从私立和政府视角的概率模拟中，PCV20分别在92.4%和75.0%的模拟中具有成本效果。将接种扩展至18–49岁风险成人，从私立视角仍具成本效果（ICER：?292,531/QALY）。结论：对印度高风险和老年成人采用单剂PCV20策略，与当前序贯方案相比具有成本效果，并可能简化肺炎球菌疫苗接种并可能提高接种率。
印度成人肺炎球菌疫苗接种简化：20价肺炎球菌结合疫苗成本效果研究解读
研究背景
全球肺炎负担高，亚洲尤甚，印度次大陆是主要贡献地区。肺炎链球菌（Streptococcus pneumoniae，S. pneumoniae）在印度成人全因非菌血症性肺炎（non-bacteremic pneumonia，NBP）中占显著比例，严重时可导致侵袭性肺炎球菌病（invasive pneumococcal disease，IPD），即使接受更强化住院治疗，印度成人IPD病死率仍高。疫苗接种是控制肺炎球菌疾病的关键，但印度成人免疫接种率极低，基于人群样本估计45岁成人仅0.6%，60岁及以上仅0.74%。年龄和社会经济地位差异导致接种可及性复杂；公共部门雇员有补贴保险，低工资和最贫困成人常因疫苗未常规覆盖而承担大量自付费用，富裕和中产可通过私立部门接种。印度尚无成人肺炎球菌免疫国家推荐，高风险和老年成人临床实践通常接种13价肺炎球菌结合疫苗（PCV13）后接种23价肺炎球菌多糖疫苗（PPSV23；PCV13→PPSV23）。PPSV23覆盖23种IPD致病血清型，PCV13覆盖13种，可预防IPD和S. pneumoniae所致NBP。尽管联合使用提高保护，序贯方案依从性差，完成率低。新20价PCV（PCV20）在PCV13基础上增加7种血清型，近期在印度引入。因广泛血清型覆盖和持久T细胞依赖免疫，多数使用PCV20的成人接种计划推荐单独使用而非联合PPSV23，简化指南和给药。因此研究人员评估PCV20相较现有策略的成本效果，从付费方和患者角度判断简化单剂方案和更广保护是否具临床与经济价值。
关键方法
研究人员构建确定性队列模型与Markov型过程，模拟印度≥18岁成人终身IPD和全因NBP结局与成本。模型按单岁年龄和风险（健康、风险、高风险）分层，允许风险升级。人口来自Worldometer，年龄分布来自联合国World Population Prospects，风险分布来自Pfizer内部数据（data on file），风险定义参考美国CDC。疾病率主要基于美国Pelton等，IPD病死率来自Jayaraman等，NBP病死率来自Averin等，一般死亡率来自Sample Registration System Abridged Life Tables 2016–2020，血清型覆盖来自Nagaraj等，效用来自Jyani等；成本来自私立三级医院及Ayushman Bharat、Central Government Health Scheme。比较PCV20与PCV13→PPSV23，年贴现5%，采用1×、2×、3×人均GDP意愿支付阈值，并行确定性敏感性分析、价格敏感性分析、1000次概率敏感性分析及情景分析。
研究结果
Private/Patient Perspective
Base Case：从私立/患者视角，对18–49岁高风险成人和所有50–99岁成人（N=345,943,212）使用PCV20相较PCV13→PPSV23，预计减少IPD 3219例、全因NBP 135,835例（住院54,612例；门诊81,223例）和死亡4099例。医疗费用减少?17.4 billion（B），疫苗接种费用增加?19.4B，总直接成本增加?2.0B，获得18,186个QALY，ICER为?110,790/QALY（US$1294/QALY），低于1×人均GDP意愿支付阈值，具成本效果。
Subgroup and Scenario：对18–49岁高风险者（N=54,006,902），PCV20预防25,105例肺炎球菌疾病和531例相关死亡，并减少总成本?11.9 million（M），为优势策略。对50–99岁所有成人（N=291,936,310），预防113,949例和3,568例死亡，总成本增加?2.0B，ICER为?146,501/QALY，低于1×人均GDP阈值。若将推荐扩展至18–49岁风险成人，并联合18–49岁高风险者和所有50–99岁成人，PCV20仍具成本效果（ICER：?292,531/QALY，低于2×人均GDP阈值），预防182,898例和4,493例死亡，额外总成本?6.4B。假设PCV10儿童使用产生群体效应，PCV20在18–49岁高风险者和所有50–99岁成人中仍低于1×人均GDP阈值（ICER：?104,532/QALY）。
Sensitivity Analyses：确定性敏感性分析显示PCV13和PCV20疫苗价格是最主要输入。价格敏感性中，当PCV20价格为PCV13价格的≤135%时，PCV20为优势策略；140%、145%和150%时仍具成本效果，ICER分别为?75,123/QALY（低于1×人均GDP）、?357,604/QALY（低于2×）和?638,658/QALY（低于3×）。概率敏感性分析中，1000次模拟分别有63.8%、87.0%和92.4%低于1×、2×和3×人均GDP意愿支付阈值。
Government/Payer Perspective
Base Case：从政府/付款方视角，对18–59岁高风险成人和所有60–99岁成人（N=223,447,602），PCV20相较PCV13→PPSV23减少IPD 7129例、全因NBP 284,341例（住院120,409例；门诊163,932例）和死亡9827例。医疗费用降低?3.6B，疫苗接种费用增加?29.1B，总增量直接成本?25.5B，获得44,659个QALY，ICER为?570,327/QALY（US$6,663/QALY），低于3×人均GDP阈值，具成本效果。
Subgroup and Scenario：对18–59岁高风险成人（N=69,529,151），预防140,989例和3,628例死亡，总直接成本增加?12.3B，ICER为?485,704/QALY，低于3×人均GDP阈值。对60–99岁所有成人（N=153,918,451），预防150,480例和6,199例死亡，总成本增加?13.1B，ICER为?681,974/QALY，低于3×阈值。若扩展至18–59岁风险成人，则不具成本效果（ICER：?775,320/QALY），但预防病例426,632例和死亡11,515例，数值上高于基础模型人群。假设PCV10儿童使用群体效应，PCV20在18–59岁高风险者和所有60–99岁成人中仍低于3×人均GDP阈值（ICER：?565,520/QALY）。
Sensitivity Analyses：确定性敏感性分析再次显示PCV13和PCV20疫苗价格最具影响。价格敏感性中，当PCV20价格为PCV13价格的120%、130%、135%和140%时仍具成本效果，ICER分别为?136,322/QALY（低于1×）、?410,936/QALY（低于2×）、?548,243/QALY（低于3×）和?638,658/QALY（低于3×）。概率敏感性分析中，1000次模拟分别有0%、18.4%和75.0%低于1×、2×和3×人均GDP意愿支付阈值。
讨论部分与结论
讨论指出，虽然印度无成人肺炎球菌疫苗国家推荐，临床实践通常对老年和较高风险年轻成人使用PCV13后PPSV23。该分析比较这一序贯方案与近期引入的简化单剂更高价PCV20。结果表明PCV20从私立/患者视角（18–49岁高风险、所有50–99岁）和政府/付款方视角（18–59岁高风险、所有60–99岁）均具成本效果。亚组分析显示PCV20在高风险年轻成人和所有老年人中分别具成本效果。私立视角下，若扩展至18–49岁风险成人仍具成本效果；政府视角下扩展至18–59岁风险成人不具成本效果，尽管更广泛接种预防更多病例和死亡。研究结果证明PCV20因广泛而持久的肺炎保护而成为成本效果替代方案，支持更广泛补贴覆盖并鼓励私立部门采用，通过降低疾病负担和治疗费用带来公共卫生和经济收益。单剂接种可简化物流、提高效率，比PCV13→PPSV23更易覆盖大规模人群。PCV20对公共和私立医疗提供者及个人均为临床相关选择。研究建立在既往成本效果分析基础上；既往显示PCV13相较不接种在印度50–59岁风险/高风险成人和≥60岁成人中于3×人均GDP阈值下具成本效果。当前结果与新加坡、德国、阿根廷和美国等将单剂PCV20与PCV13→PPSV23序贯方案比较的研究一致；日本、英国、丹麦和挪威等研究显示更低总体接种成本和更广NBP保护使PCV20相较PPSV23单用具成本效果甚至优势。差异源于模型输入、假设、当地经济和医疗系统。既往印度HTA简报比较PCV13单用与PCV13→PPSV23，发现老龄化增加IPD保护需求，PCV13单用对≥65岁成人具成本效果，序贯接种对≥75岁成人具成本效果，疫苗成本是主要影响因素。印度成人接种障碍包括无国家指南、疫苗犹豫、提供者教育不足导致错失机会和成本；肺炎球菌疫苗中低社会经济地位者初种率和第二剂依从性更低。除孕期破伤风疫苗外，印度Universal Immunization Program未推荐成人疫苗，成人疫苗费用完全由受种者承担，即使提供者能沟通接种方案，费用仍是障碍，尤其对认为疾病风险低者。印度自付支出占卫生总费用65%以上，每年使数千万人陷入贫困，成人疫苗接种预防疾病可能具变革意义。作者希望结果帮助临床医生、医学学会和政策制定者基于肺炎球菌疫苗接种策略的临床和经济价值做出知悉决策，最终提高印度成人接种覆盖率。局限包括：缺乏印度年龄和风险分层估计，全因NBP发病率和病死率基于美国数据；美国与印度在肺炎球菌流行病学、医疗可及性、接种史、人口结构、居住条件和社会健康决定因素方面差异大。美国因长期儿童和成人肺炎球菌免疫项目及较高接种率，发病率可能低于印度，因此应用美国发病率可能低估印度可预防肺炎球菌疾病负担；结果应视为初步决策支持证据，待更强印度特异性监测和结局数据。疫苗合同价格因保密无法披露，作者以比例呈现疫苗成本并进行敏感性分析。假设医疗费用不随年龄和风险变化，但现实中老年和共病者可能需更密集昂贵治疗。未纳入可能的下游不良事件和费用。缺乏印度成人肺炎球菌疫苗覆盖率数据，假设可能高估。PCV20对VT-IPD和VT-NBP的疫苗效果假设主要基于PCV13数据，实际效果可能不同；模型未按血清型区分疫苗效果，包括血清型3；通过使用汇总VE-PCV13估计和PCV20真实世界证据部分缓解。未纳入PPSV23对VT-NBP效果，但近期研究提示PPSV23对VT-NBP保护有限。分析依赖IPD血清型监测作为NBP血清型分布代理，但符合全球肺炎球菌成本效果建模常规。
结论翻译：研究结果提示，与PCV13和PPSV23序贯方案相比，对高风险和老年成人采用简化单剂PCV20方案接种具有成本效果，并有可能提高接种率，从而可大幅降低印度肺炎球菌疾病负担并降低医疗费用。
