《Intensive Care Medicine》：What’s new in point-of-care lung ultrasound: reading the new recommendations
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过去两年，肺超声在重症监护中的作用日益扩大，这一演变最终促成两份互补的循证文件的发布：一份聚焦于成人和儿童定量肺超声，另一份更新了2012年关于成人多学科临床应用的共识。在本评论中，研究人员强调其中真正的新内容，并阐明正式声明中压缩表述的意图与边界。核心概念进
过去两年，肺超声在重症监护中的作用日益扩大，这一演变最终促成两份互补的循证文件的发布：一份聚焦于成人和儿童定量肺超声，另一份更新了2012年关于成人多学科临床应用的共识。在本评论中，研究人员强调其中真正的新内容，并阐明正式声明中压缩表述的意图与边界。核心概念进展在于诊断性应用与定量性应用的分离：诊断回答分类问题，采用聚焦的、基于模式的扫描；定量则通过标准化的多区域采集，将发现转化为可重复的测量。这种定量不仅涉及肺通气，也适用于肺充血、气胸体积和胸腔积液。新推荐还强调了三个诊断层次，即基本征象、附加特征和最终临床解释，并赋予肺超声强大的排除诊断能力。在临床应用中，肺超声在心衰和透析患者的预后评估中最为清晰，同时引入通气评分、充血评分和液体耐受性概念，并支持气胸和胸腔积液的半定量分级。然而，证据尚不支持精确的严重程度界值，未来研究需验证可用于床旁的阈值。
肺超声是一种快速发展的床旁即时超声(point-of-care ultrasound, POCUS)技术，近年来在重症监护中的应用范围显著扩展。2012年，国际专家共识确立了肺超声在成人多学科临床实践中的基础地位。然而，随着证据的积累，诊断与定量之间的界限、临床解读的层级以及新的临床应用不断涌现，亟需更新。2025—2026年，两份互补的循证文件相继发布，分别聚焦于定量肺超声和成人多学科临床应用更新。本文以评论形式解读这些新推荐，旨在阐明真正的新进展，并厘清正式声明中压缩表述的意图与边界。该论文发表在《Intensive Care Medicine》。
研究人员首先分析了2012年基础共识与2025—2026年新推荐文档之间的差异，重点比较了肺超声在诊断与定量两种用途中的技术要求与临床价值。其次，研究人员梳理了三个诊断层次，包括基本征象、附加特征和最终临床解释，并探讨了排除诊断能力的原理。此外，研究人员回顾了心衰、透析、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、气胸和胸腔积液等临床场景中肺超声的最新证据，并指出了现有证据的局限性。该评论主要基于对已发表文献和指南文件的系统性解读，并未涉及原始队列数据或实验室操作。值得说明的是，文中提及的PEGASUS试验是正在进行的临床研究，用于比较肺超声引导的个体化通气策略与常规通气策略的差异。
### Conceptual advances: the dual role — diagnosis and quantification
概念进展方面，研究人员明确指出肺超声的核心进步在于将诊断性应用与定量性应用区分开来。诊断性应用通过聚焦的、基于模式的扫描回答分类性问题；定量性应用则通过标准化的多区域采集，将声像图发现转化为可重复的测量量。这种定量不仅限于肺通气，还包括肺充血、气胸体积和胸腔积液。进一步的临床意义在于，定量技术使得肺超声能够实现对患者预后的分层，即通过测量值关联患者当前的风险状态，这被认为是超越2012年共识的最重要进展。
### Three diagnostic levels
新推荐强调三个诊断层次。第一层是基本征象，更新了其命名和定义。第二层是真正的创新点，它利用附加特征——如B线的分布和数量、胸膜线的特征、实变的形态和边缘、空气支气管征等——来改善具有相同基本征象的不同疾病之间的鉴别诊断。第三层是最终临床解释，需要将超声发现整合到更广泛的临床背景中，肺超声虽可发挥决定性作用，但永远不应单独作为诊断依据。研究人员指出，临床操作中常将这三个层次混淆，许多归因于肺超声的误诊实际上源于解读层面的错误，而非图像采集本身。
### The power of exclusion
排除诊断的能力是另一个被强调的要素。肺超声在特定临床场景中（如ARDS）最有价值的作用可能并非确认诊断，而是排除某些疾病，从而缩小鉴别诊断范围。这种排除能力依赖于基本征象的高敏感性及其高阴性预测值：当某些征象缺失时，相应疾病的可能性显著降低。与确认诊断需要后续的多层次解读不同，排除诊断往往在基本征象层面即可实现。
### New clinical applications: heart failure and dialysis
在临床新应用方面，心衰是肺超声预后作用最明确的领域。在失代偿性心衰中，B线数量与严重程度相关，并可在入院和出院时预测再住院和死亡，能发现临床评估遗漏的亚临床充血。该预后价值独立于射血分数，并扩展至中重度主动脉瓣狭窄、ST段抬高型心肌梗死和心源性休克。在慢性心衰中，B线监测还可指导治疗调整，减少因失代偿导致的住院。在透析患者中，超声检测到的充血常常与症状体征不吻合，无症状者未必处于容量正常状态，隐性容量超负荷可预测死亡和心血管事件。但现有证据尚不支持根据肺超声充血监测来调整透析脱水量能够改善生存。
### Aeration, congestion and fluid tolerance
在危重症患者中，肺通气评分可用于监测呼气末正压(PEEP)、肺复张操作和药物的效应，并具有预后价值。但该评分必须与呼吸力学和气体交换指标结合解读，且只有在反复采集严格标准化时才有意义。通气评分仅提供粗略的半定量信息，由于方法学限制、声像图征象的人工特性以及评分等级之间缺乏线性关系，其精确度有限。尤其需要指出的是，通气评分无法识别过度膨胀，因为对已充气区域的过度充气不会改变评分。未来通过评估伴随过度膨胀出现的胸膜滑动减弱，可能有助于克服这一局限。肺超声还可辅助个性化通气策略，通过区分局灶性与非局灶性肺形态，对非局灶性ARDS给予较高PEEP和肺复张操作，对局灶性ARDS给予较低PEEP和俯卧位，该方法正在PEGASUS试验中与常规通气进行比较。新指南特别区分了通气评分与充血评分，二者采用不同技术、在不同人群中验证、评估不同胸部区域。首次提出的“液体耐受性”概念指：无充血征象可定义为液体给予的安全裕度。液体耐受性与液体反应性是不同问题，肺超声回答的是前者，即充血评估作为安全限制，而非判断是否应给予液体的指导。因此，肺超声应与聚焦心脏超声结合，提供更全面的评估。
### Pneumothorax and pleural effusion
文献支持对气胸进行半定量分级，根据肺点的位置划分严重程度等级，并对胸腔积液体积进行近似估算。这种从二分类判读向分级测量的转变同样适用于胸膜腔。上述方法有助于指导引流需求和时机的判断，而非提供精确测量。这使临床医生能够在床旁监测气胸，而无需反复进行放射学检查，可应用于重症监护病房、普通病房和门诊。
### Remaining gaps and future directions
尽管肺超声作为预后和严重程度标志物的证据不断增加，但这些推荐明确指出，目前的证据尚不支持用于精确定义心源性肺水肿、间质性肺病或ARDS严重程度、特征和预后的界值。肺超声已证实的预后价值不能被误解为已经验证可用于床边的数值阈值；前者已确立，后者仍需验证。这一差距对治疗指导的影响大于对预后的影响，因为预测风险依赖于已建立的关联，而根据超声目标滴定治疗则需要经过验证的阈值。这也为未来研究指明了方向，以期最终验证或确认精确、可操作的阈值，从而在心衰、ARDS管理、呼吸机撤离、间质性肺病和透析中提供实用指导。
总结而言，2025—2026年肺超声推荐在概念上明确了诊断与定量的分离，建立了三个诊断层次，强调了排除诊断的价值，并将肺超声的应用从评估肺通气扩展至评估肺充血、气胸和胸腔积液。液体耐受性概念的引入为液体管理提供了安全边界。然而，肺超声作为治疗指导工具仍缺乏经过验证的阈值，这构成了未来研究的关键方向。
