危重症儿童早期液体蓄积与急性肾损伤及死亡率的差异关联：一项采用中介分析和倾向性评分分析的前瞻性队列研究

《Pediatric Nephrology》：Differential associations of early fluid accumulation with acute kidney injury and mortality in critically ill children: a prospective cohort study with mediation and propensity-score analyses

　　

摘要

背景

累计液体蓄积（FA），历史上称为液体过负荷，据报告会增加危重症儿童的死亡率，但其与肾脏结局和死亡结局之间的关联是否不同——以及任何与死亡之间的关联是否反映直接通路、混杂因素还是通过急性肾损伤（AKI）的中介——尚无定论。我们采用了收敛性因果推断方法。

方法

在一项前瞻性队列研究中，纳入360名儿童（1个月至18岁），这些儿童被收治在三级儿童重症监护病房（PICU）≥24小时。早期液体蓄积（最初24小时，采用Goldstein公式计算；历史上称为液体过负荷）以≥5%为界进行二分类。主要结局：AKI（AKI Network标准）；次要结局：PICU死亡率、机械通气持续时间、住院时长。分析方法：序贯多变量回归、限制性立方样条、倾向评分匹配、加法/乘法交互、增量判别能力及探索性中介分析，所有分析均校正儿童死亡率风险III评分（PRISM III）。

结果

FA≥5%的发生率为23.1%，AKI发生率为24.7%，死亡率为19.4%。FA预测AKI（校正后OR值4.45；倾向匹配后2.72），且呈现非线性剂量-反应关系，在2%~5%处发生拐点。FA并未预测死亡：在调整AKI后，粗关联消失；校正后样条曲线平坦；匹配估计值为无效（OR 1.36）；且FA对PRISM III判别能力的贡献微乎其微（ΔAUC 0.007）。AKI主导了死亡率（各阶段从10.0%上升至77.8%）；FA×AKI的交互作用呈亚加性；中介分析将FA的微小总关联归因于AKI。FA与较长的PICU住院时间和通气时间相关。

结论

早期FA表现出差异性关联：它是一种潜在的、可调控的AKI风险标志物，与较长的重症监护时间相关，但在考虑病情严重程度和AKI后，与死亡并无独立关联。限制早期FA可能是预防AKI的合理目标，尽管这仍需干预性研究验证；PRISM III仍是死亡预后工具。

图形摘要

更高分辨率的图形摘要可作为补充材料获取。

背景

累计液体蓄积（FA），历史上称为液体过负荷，据报告会增加危重症儿童的死亡率，但其与肾脏结局和死亡结局之间的关联是否不同——以及任何与死亡之间的关联是否反映直接通路、混杂因素还是通过急性肾损伤（AKI）的中介——尚无定论。我们采用了收敛性因果推断方法。

方法

在一项前瞻性队列研究中，纳入360名儿童（1个月至18岁），这些儿童被收治在三级儿童重症监护病房（PICU）≥24小时。早期液体蓄积（最初24小时，采用Goldstein公式计算；历史上称为液体过负荷）以≥5%为界进行二分类。主要结局：AKI（AKI Network标准）；次要结局：PICU死亡率、机械通气持续时间、住院时长。分析方法：序贯多变量回归、限制性立方样条、倾向评分匹配、加法/乘法交互、增量判别能力及探索性中介分析，所有分析均校正儿童死亡率风险III评分（PRISM III）。

结果

FA≥5%的发生率为23.1%，AKI发生率为24.7%，死亡率为19.4%。FA预测AKI（校正后OR值4.45；倾向匹配后2.72），且呈现非线性剂量-反应关系，在2%~5%处发生拐点。FA并未预测死亡：在调整AKI后，粗关联消失；校正后样条曲线平坦；匹配估计值为无效（OR 1.36）；且FA对PRISM III判别能力的贡献微乎其微（ΔAUC 0.007）。AKI主导了死亡率（各阶段从10.0%上升至77.8%）；FA×AKI的交互作用呈亚加性；中介分析将FA的微小总关联归因于AKI。FA与较长的PICU住院时间和通气时间相关。

结论

早期FA表现出差异性关联：它是一种潜在的、可调控的AKI风险标志物，与较长的重症监护时间相关，但在考虑病情严重程度和AKI后，与死亡并无独立关联。限制早期FA可能是预防AKI的合理目标，尽管这仍需干预性研究验证；PRISM III仍是死亡预后工具。

图形摘要

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