特应性皮炎生物制剂启动的全球实践与AMAZE项目专家推荐

《Dermatology and Therapy》：Initiating Biologics in Atopic Dermatitis: Global Practices and Recommendations from the AMAZE Project

　　

生物制剂已扩大了中重度特应性皮炎（atopic dermatitis，AD）的治疗选择，但关于如何在常规诊疗中启动和管理这些疗法的实用指导仍然有限。推进特应性皮炎和湿疹管理（advancing management of atopic dermatitis and eczema，AMAZE）项目调查了全球临床实践，并制定了专家知情的推荐意见，以支持生物制剂的启动和长期管理。方法：一项针对北美、欧洲和日本150名皮肤科医生的在线调查评估了生物制剂管理的真实世界方法。研究结果由一个国际全球指导委员会解读，并通过专家讨论会议进一步完善。最佳实践推荐是基于调查结果、专家共识和叙述性文献综述制定的。结果：受访者报告了生物制剂启动实践存在相当大的差异。总体而言，47%的皮肤科医生打算长期使用生物制剂治疗，而日本临床医生更常预期较短的治疗持续时间（4~12个月），这反映了国家指南的推荐。从传统全身性治疗转换的实践在皮肤科医生之间存在显著差异：49%报告重叠使用，33%直接转换而无重叠，18%使用洗脱期。欧洲临床医生更可能在启动生物制剂之前停用传统全身性治疗，而重叠策略在北美和日本更为常见。36%的皮肤科医生报告在4周内进行早期随访，这在日本最常见，主要归因于医疗系统要求。专家知情的推荐强调：建立以患者为中心、专注于长期疾病控制的治疗目标；从传统全身性治疗转换时采用个体化转换策略；治疗启动后约12~16周进行结构化随访并正式评估治疗反应；通过持续使用润肤剂和外用抗炎治疗来主动管理突发发作。结论：AMAZE项目突显了AD生物制剂启动实践中的显著地区差异。这些专家知情的推荐为在常规临床实践中启动和管理生物制剂提供个体化、以患者为中心的方法的实用指导。本文可在https://doi.org/10.6084/m9.figshare.32991755获取图形化简明语言摘要。

**论文解读：特应性皮炎生物制剂启动的全球实践与AMAZE项目专家推荐**

**一、研究背景与研究目的**

特应性皮炎（atopic dermatitis，AD）是一种常见的慢性、复发性、免疫介导的炎症性皮肤病，以典型湿疹样形态、剧烈瘙痒和生活质量受损为特征，给患者带来沉重的身体和心理社会负担。轻中度AD通常采用多种外用疗法管理，但相当比例的患者会进展为中重度AD，仅凭外用疗法难以充分控制。传统全身性免疫抑制剂在中重度AD的治疗算法中占有一席之地，但其应用受限于难以实现高度的皮肤清除和瘙痒改善、长期安全性与耐受性问题（包括器官毒性）以及需要定期实验室监测。多种先进的靶向全身疗法，包括生物制剂和Janus激酶抑制剂（Janus kinase inhibitor，JAKi），已有临床试验证据支持可用于中重度AD，但目前关于生物制剂在常规诊疗中启动和管理的实用指导仍然有限。

尽管已有基于循证证据的AD诊断和治疗指南，但在实施最佳实践护理方面仍存在挑战，尤其是启动生物制剂等先进靶向全身疗法时。一个关键挑战是患者在不同治疗之间的有效转换，尤其是从传统全身性免疫抑制剂转向生物制剂，以支持最佳的长期结局并应对治疗惯性——这是AD护理中公认的障碍。在AMAZE项目启动时，关于转换到生物制剂的实用指导仅限于一套葡萄牙推荐意见和一份关于重叠使用传统全身性免疫抑制剂与度普利尤单抗（dupilumab）的报告。后续虽有一项前瞻性观察研究显示曲罗芦单抗（tralokinumab）无论是否联合短期环孢素桥接治疗均对中重度AD患者有效，但实用指导仍然极为有限，构成了该领域重要的未满足需求。

推进特应性皮炎和湿疹管理（advancing management of atopic dermatitis and eczema，AMAZE）项目旨在描述全球不同医疗环境中启动中重度AD生物制剂的真实世界实践、决策过程和挑战。通过考察真实世界方法，该研究试图澄清当前实践模式、识别未满足需求，并为生物制剂启动提供实用的、以临床医生为导向的最佳实践建议，最终帮助临床医生优化长期结局并改善中重度AD患者的诊疗路径。

**二、主要关键技术方法**

AMAZE项目采用混合方法研究设计，包括叙述性文献综述、在线调查、区域专家会议以及全球指导委员会（global steering committee，GSC）的监督。2024年10月至11月期间，通过Gerson Lehrman Group（GLG）研究平台对北美、欧洲和日本150名皮肤科医生进行了双盲在线调查，受访者均具有生物制剂处方经验和近期启动经验。调查结果由GSC于2024年12月至2025年1月进行汇总解读，并于2025年4月至5月举行四次线上专家讨论会议，以结合不同医疗系统和患者群体的现实情况进行情境化解释。2025年6月17日GSC再次召开会议，将调查与讨论成果整合为最佳实践推荐意见，并结合现有国际指南、当前实践模式和现有最佳证据进行情境化。文献综述采用分阶段叙述性方法，PubMed系统检索限定期刊文章，筛选后纳入指南或治疗推荐类文献。

**三、研究结果**

**（一）生物制剂的治疗目标与期望**

在线调查结果显示，临床医生通常依据国家临床指南推荐或基于皮肤清除和症状缓解的客观指标结合自身临床判断来设定治疗目标。欧洲和日本更多使用国家指南，而北美更常遵循临床判断。32%的受访者采用达标治疗策略。57%的受访者在启动生物制剂前与患者讨论预期治疗结局、不良事件（adverse events，AEs）和客观指标。47%的受访者打算长期（至少1年）处方生物制剂，日本受访者更倾向于仅使用4~12个月，这受日本指南影响，该指南指出若生物制剂与外用糖皮质激素（topical corticosteroid，TCS）/外用钙调神经磷酸酶抑制剂（topical calcineurin inhibitor，TCI）联合治疗维持缓解达特定时期，可考虑停用生物制剂。专家推荐：在治疗启动时医患应就可实现、以患者为中心的长期目标达成一致，并明确沟通生物制剂提供长期疾病控制而非治愈；临床医生应具备共享决策技能并提供个体化教育。

**（二）将患者转换至生物制剂**

84%的受访者认为将患者转换至生物制剂是容易的。患者从外用治疗转换的比例最高（47%），其次为传统全身性治疗（29%）、不同生物制剂（13%）和口服JAKi（9%）。从传统全身性治疗转换时，18%设置洗脱期，33%直接转换，49%重叠治疗；从口服JAKi转换时，29%设置洗脱期，41%直接转换，31%重叠治疗。地区差异显著：日本（80%）和北美（63%）最常采用重叠策略，而欧洲较少（32%）。专家认为强制洗脱期可能有危害，因为停药与疾病加重或突发相关。推荐采用个体化转换策略，评估患者和疾病特征，必要时可对短半衰期药物（如环孢素）进行有限期重叠。

**（三）生物制剂启动后的随访**

36%和56%的受访者分别在启动后4周和8周内进行首次随访，日本医生更常进行早期随访，主要受报销和机构要求驱动（如注射培训和早期安全性监测）。首次随访的主要目的：46%报告为评估治疗有效性，15%为监测潜在AE。在8周内复查的患者中，首要目的为评估治疗有效性（33%）、提供支持或解答疑问（27%）、监测AE（22%）、评估依从性（15%）。北美或欧洲在治疗约18~20周后考虑因疗效不足而转换或停用生物制剂，日本约为13周。专家认为4周随访评估有效性可能过早提升患者对起效速度的期望。推荐早期随访着重于教育、依从性、注射技术和安全性监测，在启动后12~16周采用临床医生报告结局和患者报告结局（如湿疹面积和严重程度指数[eczema area and severity index，EASI]、研究者总体评估[investigator global assessment，IGA]、皮肤病生活质量指数[dermatology life quality index，DLQI]、峰值瘙痒数字评定量表[peak pruritus numerical rating scale，PP-NRS]和睡眠干扰数字评定量表[sleep disturbance numerical rating scale，SD-NRS]）正式评估疗效，缓解期每6个月定期复查。

**（四）生物制剂使用期间的突发管理与联合用药**

83%的受访者定期与生物制剂治疗患者讨论润肤剂使用。56%建议在生物制剂起效后或特定时期内逐渐减少TCS/TCI使用，33%则推荐持续联合使用TCS/TCI，亚洲55%的受访者采取该方式。对于生物制剂治疗期间出现突发的患者，74%推荐润肤剂，73%处方外用治疗，仅22%处方额外全身治疗。32%考虑在突发严重或过频时转换生物制剂。专家指出不应过早转换生物制剂，因有证据显示连续治疗的有效性会降低，应通过适当联合治疗和主动使用润肤剂或外用治疗来优化现有生物制剂。推荐维持必要的润肤剂和间断外用抗炎治疗以支持持续缓解，教育患者认识疾病的突发特性，并对局部突发提供短期使用TCS、TCI、外用磷酸二酯酶抑制剂、外用JAKi或外用芳香烃受体调节剂的清晰指导。

**四、总结讨论与结论**

本研究存在若干局限性：样本量较小、参与者自选、有经验的生物制剂处方医生更可能在二级或三级医疗机构执业，可能限制对全国皮肤科实践的代表性；国家内部和国家之间的实践差异因样本量限制无法进行有意义的统计分析；研究仅关注当时已批准的治疗方案，未涵盖新兴治疗选择。未来研究方向包括务实的前瞻性研究评估常用转换和随访策略对治疗持续性和疾病控制的影响，以及持续共识开发以完善可在不同医疗环境中适配的实践标准。研究结论指出，全球不同地区AD生物制剂启动的临床实践存在多样性。虽然指南提供了框架，但真实世界的决策往往深受当地报销政策和医疗系统的影响。优化患者结局需要超越"一刀切"方法，最佳实践在于通过共享决策和清晰教育赋能患者了解AD的慢性本质，临床医生应根据个体患者需求和当地政策制定转换与监测策略，确保生物制剂的启动不仅是开具处方，更是开启结构化、长期疾病控制伙伴关系的起点。