心脏淀粉样变核医学成像的拓展作用：基于EJNMMI专题合集的研究进展

《EJNMMI Reports》：Expanding role of nuclear medicine in cardiac amyloidosis: insights from the EJNMMI collection

　　

近期核医学领域的进展正在重塑心脏淀粉样变的评估方式，这一点在EJNMMI近期发表的专题合集中得到充分体现。本评述总结了这些研究的关键见解，强调从传统诊断性成像向更综合全面方法的演变趋势。新兴进展包括新型淀粉样蛋白PET示踪剂、SPECT/CT诊断准确性的提升、多模态成像策略，以及对超越左心室范围的系统性病变负荷的更全面评估。纵向监测、症状前检测以及人工智能的作用也日益受到关注。这些进展共同将核医学定位为疾病表征、风险分层和治疗评估的重要工具。

论文解读：心脏淀粉样变核医学成像的拓展作用——基于EJNMMI专题合集的研究进展

一、研究背景与现存问题

心脏淀粉样变是一种由错误折叠蛋白在心肌细胞外沉积引起的、日益被认识的射血分数保留型心力衰竭病因。长期以来，延迟诊断是导致不良预后的主要原因。直至2016年，心内膜心肌活检仍是唯一可靠的诊断方法。临床上主要存在两种亚型：免疫球蛋白轻链型淀粉样变和转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变。尽管骨闪烁显像的引入实现了特定临床场景下ATTR-CM的无创诊断，但仍面临诸多挑战：传统平面显像在Perugini 1级病例中存在假阳性问题；现有技术对AL型淀粉样变的敏感性不足；缺乏标准化的定量评估和治疗监测指标；不同机构间成像方案差异显著。此外，心脏淀粉样变常合并严重主动脉瓣狭窄等共病，但临床筛查率较低。因此，亟需发展更精准、更全面的成像策略。

二、主要关键技术方法

研究人员回顾分析了EJNMMI专题合集收录的多项原创研究、综述和社论。关键技术方法包括：氟-18标记的新型淀粉样蛋白靶向PET示踪剂氟贝他嗪的临床前及初步临床评价；全身¹¹C-匹兹堡化合物B PET/CT用于系统性淀粉样变全身负荷评估；联合¹¹C-PiB PET/CT与^99mTc-DPD骨闪烁显像的双模态杂交成像；胸部SPECT/CT在Perugini 1级患者中的附加诊断价值评估；定量SPECT/CT评估右心室淀粉样负荷；人工智能深度学习模型在多示踪剂、多扫描仪和多中心环境下的检测与评分；以及针对严重主动脉瓣狭窄患者的AI辅助多模态检测策略。样本来源涵盖多个国际多中心队列，如263例严重主动脉瓣狭窄患者和100例无症状亲属的基因级联筛查队列。

三、研究结果

新型PET示踪剂与分子成像

氟贝他嗪作为靶向淀粉样蛋白β-折叠结构的PET示踪剂，在临床前研究中表现出对AL和ATTR沉积物的高亲和力及良好动力学特性。早期人体数据显示背景心肌活性低，而一例经活检证实的AL患者延迟PET/CT显示强烈心脏摄取，支持其潜在临床应用价值。然而，这些PET示踪剂仍处于研究阶段，尚未纳入常规临床实践。

全身¹¹C-PiB PET/CT将心脏淀粉样变的视角从孤立性心肌病扩展至系统性疾病。研究发现，淀粉样蛋白不仅沉积于心脏，还累及骨髓、肺和脾脏等多个器官，呈现明确的器官间连接模式。重要的是，更高的心外淀粉样负荷与较差生存率相关，凸显了该方法的预后价值。

杂交成像与多模态方法

联合¹¹C-PiB PET/CT与^99mTc-DPD闪烁显像的研究表明，这两种模态提供互补信息。骨闪烁显像对ATTR心脏淀粉样变保持高度特异性，而PET成像则能更直接地评估不同亚型的整体淀粉样负荷。这种双模态方法提高了诊断准确性，支持更好的亚型区分，并增加预后价值。

骨闪烁显像与SPECT/CT的进展

多项研究证实，SPECT/CT相比平面显像可提高诊断准确性，尤其是在Perugini 1级模棱两可的病例中。在一项队列中，仅有少数1级病例经SPECT/CT确认为真正心肌摄取，大多数代表非特异性活性。胸部SPECT/CT可实现更好的定位，减少假阳性，并提高诊断信心。此外，定量SPECT/CT能够更客观地评估心肌示踪剂摄取，补充视觉判读。

治疗反应与疾病修饰疗法成像

关于他法米迪对ATTR心脏淀粉样变闪烁显像标志物影响的研究提示，连续成像可能在治疗监测中发挥作用。一项包含19例他法米迪治疗组与9例对照组的研究显示，治疗第一年内心肌示踪剂摄取显著降低，随后趋于稳定，表明早期治疗效果与持续疾病控制。另一项针对Ala97Ser突变患者的研究也观察到类似的初始下降后长期稳定的模式。

人工智能在心脏淀粉样变成像中的应用

多中心研究表明，人工智能可在多种示踪剂、扫描仪和机构间检测和量化心脏淀粉样变。一项纳入超过500例标注患者和3215次额外扫描的研究中，深度学习模型准确检测和评分ATTR心脏淀粉样变，AUC超过0.9。AI还被应用于严重主动脉瓣狭窄高危人群，在该人群中ATTR心脏淀粉样变患病率为10.3%，基于TAVI术前数据的AI模型显示出良好的诊断性能。

心脏淀粉样变与主动脉瓣狭窄

在263例ATTR-CM患者中，主动脉瓣钙化存在于58%的患者中，且强烈预测主动脉瓣狭窄严重程度。钙化评分和视觉分级均为死亡率的独立预测因子，这对接受经导管主动脉瓣置换术的患者具有重要意义。

超越左心室评估

定量SPECT/CT评估右心室淀粉样负荷的新数据显示，弥漫性RV摄取增加与更晚期疾病和更差生物标志物相关。在76例ATTR心脏淀粉样变患者中，增加的RV和LV摄取可预测不良心脏事件。软组织示踪剂摄取（包括皮下脂肪）与系统性淀粉样负荷相关，并可独立预测死亡率。

早期检测与筛查策略

在100例无症状亲属中，闪烁显像检测到8.2%的心脏淀粉样变，而20.5%携带致病突变但无影像学证据，支持遗传与闪烁显像联合筛查在ATTR早期检测中的作用。

四、讨论与结论

讨论部分指出，尽管取得令人振奋的进展，仍存在重要挑战：许多新兴技术仅限专科中心使用；需要标准化成像方案、多中心验证和提高可及性；需建立治疗监测的标准化定量标准。研究结论认为，该领域正朝着更好的SPECT/CT和杂交成像诊断准确性、来自淀粉样蛋白PET示踪剂的更深层次分子洞察、更精确的疾病负荷定量（包括系统性受累）、以及通过治疗反应成像和AI实现改进的纵向监测方向演进。尽管许多技术仍处于研究阶段，但集体证据表明，核医学正从主要诊断学科向定量、预后和治疗指导的专业方向发展。随着这些方法通过标准化和前瞻性验证逐步成熟，它们有望显著改善心脏淀粉样变患者的个体化诊疗。