《Frontiers in Public Health》：“They teach us how to look at the world”: student perceptions of traditional behavioral and underrepresented social-structural theoretical content in a graduate public health course
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引言： 研究与现有教学资源表明，旨在解释个体健康相关行为的健康行为理论在美国公共卫生硕士（Master of Public Health, MPH）课程中普遍被纳入教学，而旨在解释健康相关社会动态的社会理论则相对较少。研究人员对过度关注个体行为可
摘要专业翻译
引言： 研究与现有教学资源表明，旨在解释个体健康相关行为的健康行为理论在美国公共卫生硕士（Master of Public Health, MPH）课程中普遍被纳入教学，而旨在解释健康相关社会动态的社会理论则相对较少。研究人员对过度关注个体行为可能忽略健康与疾病分布中社会结构因素的倾向表示担忧。
方法： 为弥补公共卫生课程中的这一缺口，研究人员在MPH学生中试点开设了一门公共卫生理论课程，该课程同时涵盖传统讲授的行为理论与未得到充分代表的社会及结构理论。为了解学生对课程内容的认知，研究人员评估了他们对课程及其内容的态度，以及他们对课程内容与（1）未来专业工作和（2）解决健康不平等问题的相关性的感知。评估工具包括李克特量表（Likert scales）和开放式问题。对开放式问题回答的分析采用主题分析法（thematic analysis）。问卷回收率为100%（n = 17）。
结果： 学生对课程的评估呈现一致的正向反馈：所有学生均将理论内容评为"良好"或"非常好"，且所有学生均认为纳入社会与结构理论"重要"或"非常重要"。行为理论也被赋予了同等程度的重要性。学生还对理论对未来专业工作及解决健康不公平问题的相关性给予了高度评价。
讨论： 这些发现为学生对理论课程内容的认知提供了可操作的见解。然而，鉴于本研究的局限性（例如，仅对小规模群体进行单次评估，缺乏课程前基线或对照组），这些结果应谨慎解读。
论文解读
一、研究背景与问题
理论在公共卫生领域扮演着核心但有时未被充分承认的角色。公共卫生文献将理论定义为"一组相互关联的概念、定义和命题，通过对变量间关系的界定，对事件或情境提供系统性的视角，以解释和预测这些事件或情境"。理论有助于解释特定现象之间的因果联系，帮助人们理解自身及周围世界。
在公共卫生教学实践中，存在一种行为理论占据主导地位的现象。Goodson对公共卫生教科书理论内容的综述表明，各教材在行为理论内容上存在大量重叠。Harvey和McGladrey对社会科学与行为科学MPH课程大纲的综述显示，其样本中93%的常用理论属于行为理论。Westbrook和Harvey进一步指出，这些课堂资源在构建健康、行为与社会之间关系时呈现出主流的行为主义倾向。这与领域内长期以来对"心理学原教旨主义"和行为"幻想范式"的批评相一致。
尽管课堂中高度聚焦健康行为和行为理论，社会理论及健康的社会理论解释在公共卫生中长期以来发挥着重要但不太突出的作用。诸如根本原因理论（fundamental cause theory）、性别与权力理论（theory of gender and power）、生态社会理论与具身化（ecosocial theory and embodiment）、健康政治经济学（political economy of health）、阶级理论、结构性暴力（structural violence）、结构性脆弱性（structural vulnerability）、批判种族理论（critical race theory）、交叉性（intersectionality）、结构性种族主义（structural racism）、污名（stigma）和流行病协同（syndemics）等社会理论，旨在解释社会世界——包括社会等级、权力、社会结构和歧视——及其在塑造健康、疾病及其不公平分布中的作用。这些理论被描述为"不太突出"或"代表性不足"，是相对于行为理论在MPH课程中的有限存在而言的。
社会生态模型（social-ecological model）描述了影响健康结果的相互作用层次，从个体/人际层面到机构、社区及更广泛的社会结构和政策环境，被广泛纳入公共卫生教学、研究和实践。行为理论通常适用于理解和处理生态模型的"较低层次"，而社会理论对于处理涉及社区、社会和政治动态的"外层"则是必要的。过度强调健康行为理论而忽视社会理论，可能导致对疾病成因的狭隘行为主义理解，从而通过系统性的分析忽略延续健康的社会驱动因素。为此，一些学者呼吁在公共卫生教学、研究和实践中更多地纳入社会理论。
基于这一背景和对公共卫生教育中社会理论教学需求的确认，研究人员在一个以社区健康教育为专长的MPH项目中试点开设了一门修改后的研究生公共卫生理论课程。该课程同时纳入传统健康行为理论和代表性不足的社会与结构健康理论。研究人员评估了学生对课程及其理论内容的总体看法，以及他们对理论课程内容与（1）未来专业工作和（2）解决健康不平等问题相关性的感知。鉴于研究聚焦于更好地理解学生学习和体验，这项工作被置于教与学学术研究（scholarship of teaching and learning, SoTL）的框架内。该课程是该项目学生的必修课，因此选课并非由学生对理论或健康公平的先前兴趣驱动。注册学生包括全日制和非全日制状态，涵盖项目中的不同年级。
二、研究方法概述
研究人员将课程内容分为"传统"健康行为理论和"代表性不足"的社会与结构健康理论。健康行为理论被定义为主要聚焦于解释健康相关行为并指导健康行为改变的理论，通常关注个体层面的因素，如信念、知识、动机和自信。社会健康理论则旨在解释社会及健康相关的社会现象、社会结构和过程。
行为理论内容主要来源于Glanz、Rimer和Viswanath的《健康行为：理论、研究与实务》（Health Behavior: Theory, Research, and Practice）第五版教材，该教材被指定为课程用书。其他来源包括上述替代性健康行为理论教材以及Goodson和Harvey与McGladrey的研究，以确保课程中行为理论的全面性。由于公共卫生教学中不存在标准的社会结构理论经典体系，这些理论的识别更具主观性，依赖于第一作者研究这些主题和开发社会理论公共卫生课程的经验。
在识别相关课程内容的过程中，研究人员采用了广义的理论观，涵盖正式理论、理论概念、模型和框架。例如，自我效能（self-efficacy）和结构性暴力等术语虽被称为理论，但也可能被描述为理论概念。流行的"理论"通常被称为模型，如健康信念模型（health belief model）和跨理论模型（transtheoretical model）。其他主题，如社区组织和基于社区的参与式研究，可能被称为有理论依据的方法而非理论本身。
评估工具的开发在两名学生中进行了试点，其反馈被用于修订和最终确定工具，该工具由李克特量表（Likert scales）和简答题组成。问卷于2019年春季学期课程最后一节课上以面对面方式施测。施测前，研究人员与学生一起回顾了课程内容，并向学生提供了学期中涵盖的理论、框架和概念清单以减轻回忆偏差。施测前以口头方式获得参与同意，告知学生参与完全自愿、不会影响课程成绩、研究中不会收集学生姓名。所有学生均同意参与。课程讲师在15分钟的问卷填写期间离开了教室。该研究按照与1964年《赫尔辛基宣言》及其后续修正案相当的标准伦理规范进行，由圣何塞州立大学机构审查委员会批准。
研究人员从李克特量表回答中生成描述性统计。简答题回答的主题根据Braun和Clarke描述的主题分析法（thematic analysis）开发。三位作者分别熟悉简答题回答并独立开发初始编码，然后集体比较、完善并最终确定为一套共享编码。这些编码随后被组织到更广泛的主题和子主题下，经过一系列审查后最终确定。根据反思性主题分析，编码是一个解释性和迭代性的过程，编码者之间的差异通过公开讨论解决，未寻求编码者间信度统计量。
三、研究结果
课程内容总体评价。 课程注册的所有学生均完成了问卷（n = 17）。第一个问题询问学生对课程理论内容的总体评价：65%的学生（11人）表示"非常好"，35%的学生（6人）表示"良好"。后续开放式问题的回答归纳为四个广泛主题：一般相关性、适用性、情感和内容。"一般相关性"主题指课程内容的普遍关联性，47%的受访者（8人）的回答属于该主题，表明学生理解这些内容的相关性远超单一课程的边界。"适用性"主题涵盖具体指出课程内容对公共卫生工作、公共卫生干预和公共卫生研究有用性的编码，29%的受访者（5人）的回答属于该主题。"情感"主题涉及对课程内容表达的感受，24%的受访者（4人）表达正向情感，24%的受访者（4人）表达模糊或负向情感，包括认为课程主题令人生畏、令人困惑、难以应用以及某些内容花费时间过多。"内容"主题涵盖对课程内容的一般性评论，59%的受访者（10人）的回答属于该主题，包含三个子主题："生态平衡"（指课程的理论多样性、涵盖不同生态层次的理论以及课程在传统行为理论与代表性不足的社会结构理论之间取得的平衡，24%）、"知识"（指课程内容的一般重要性以及通过接触课程内容而增加的知识，41%）和"材料"（指对教材和课程讲师提供的总结课程概念和理论文件的认可，12%）。
未来专业工作相关性。 第二个问题询问学生认为哪些理论对其未来公共卫生工作最相关。在排名第一的"最相关"理论中，7个被归类为行为理论（占41%），10个被归类为社会结构理论（占59%）。考虑所有排名的理论列表（共84项），34项（40%）为行为理论，50项（60%）为社会结构理论。在行为理论中，健康信念模型被4名学生（24%）列为最相关，社会认知理论被2名学生（12%）列为最相关，自我效能被1名学生（6%）列为最相关。在社会结构理论中，社会生态模型被4名学生（24%）列为最相关，种族主义理论（含文化种族主义）被3名学生（18%）列为最相关，健康社会决定因素被2名学生（12%）列为最相关，健康结构决定因素（含结构干预/模型）被1名学生（6%）列为最相关。
解决健康不平等相关性。 第三个问题询问学生认为哪些理论对解决健康不平等和实现健康公平最相关。排名第一的"最相关"理论全部被归类为社会结构理论。考虑所有排名的理论列表（共78项），仅3项（4%）为行为理论，75项（96%）为社会结构理论。在社会结构理论中，健康社会决定因素被6名学生（35%）列为最相关，健康结构决定因素（含结构干预/模型）被4名学生（24%）列为最相关，社会生态模型被3名学生（18%）列为最相关，社区组织被2名学生（12%）列为最相关，种族主义理论被1名学生（6%）列为最相关，根本原因理论被1名学生（6%）列为最相关。学生认为对未来公共卫生工作最相关的理论在行为理论（40%）和社会结构理论（60%）之间大致均衡，而认为对解决健康不公平最相关的理论几乎全部是社会结构理论（96%）。
课程内容排除建议。 第四个问题询问学生是否有任何理论应从未来版本课程中排除。13名受访者留空，1名受访者写道"喜欢所有理论"，1名列出生命历程理论，1名列出健康素养，1名列出生命历程理论、交叉性和人际沟通。由于留空可能出于其他原因，研究人员不将空白回答解释为对课程内容的认可。
行为理论重要性评价。 第五个问题a询问"本课程中纳入常见讲授的个体和人际行为理论以及沟通和健康素养理论的重要性"：76%的受访者（13人）表示"非常重要"，12%的受访者（2人）表示"重要"，12%（2人）未作答。后续开放式问题的回答归纳为三个主题："重要内容"（35%，指这些内容的一般重要性及其对理解公共卫生和个体选择、社区需求等主题的具体重要性）、"专业相关性"（47%，指这些内容对未来公共卫生工作和开发公共卫生干预的具体相关性）和"顺序安排"（47%，指这些内容作为理论入门和对"更复杂"的社会结构理论的有用先导）。
社会与结构理论重要性评价。 第五个问题b询问"本课程中纳入社会和结构理论的重要性"：65%的受访者（11人）表示"非常重要"，24%的受访者（4人）表示"重要"，2名学生未作答。后续开放式问题的回答归纳为三个主题："专业相关性"（47%，指这些内容的一般相关性及对公共卫生工作的具体相关性）、"健康社会决定因素"（53%，指社会和结构理论帮助学生更好地理解健康社会决定因素的方式）和"替代视角"（24%，指社会和结构理论提供了看待世界的新颖且更全面的方式）。一名学生评论这些内容"让我们能够更深入地思考我们看到的问题"，另一名学生评论"它们教会我们如何看世界"，第三名学生评论这些内容有助于"上游"思维，指常用的上游-下游隐喻，其中上游行动与预防措施和解决疾病的根本原因相关。
四、讨论与结论
研究发现表明，在一组以社区健康教育为专长的MPH项目中，学生对社会结构理论和行为理论的兴趣和感知相关性大致相当。虽然需要对更大规模、更多样化兴趣的学生群体进行更多研究，但这些发现表明，美国研究生公共卫生培训中的社会结构理论教学可能受到学生的积极接受。研究结果中特别值得注意的是学生对问题2和问题3回答的差异：在考虑未来公共卫生工作时，学生对行为理论和社会结构理论的相关性给予大致同等的权重，但在考虑与解决健康不平等和实现健康公平最相关的理论时，几乎全部指向社会结构理论。在健康公平主题已成为公共卫生教育核心议题的当下，这些发现表明社会理论教学可以在课堂上处理这些主题中发挥重要作用。由此推论，排除社会结构理论的教育项目可能被学生视为未能充分为其应对不平等问题做好准备。
本研究存在若干局限性。发现仅反映了一个以社区健康教育为专长的MPH项目中单一课程的17名学生的观点。研究为仅施测后的问卷设计，缺乏课程前基线或对照组。问卷在课程最后一天课堂上施测。学生对课程内容的积极回应可能反映课程内容本身，也可能反映可取性偏差或测量条件。鉴于项目聚焦于社区健康教育，学生可能对理论教学一般性、对社会结构理论教学特殊性地具有预先倾向。问题4要求学生如认为不应排除任何理论则留空，但由于空白回答无法与跳过或遗漏项目区分，不能将空白回答解释为对课程内容的认可。未来版本的评估工具应修改以解决此缺陷。此外，评估工具仅在两名学生中试点，未来使用前应更加注重研究工具的验证。
另外，在试图同时容纳行为理论和社会结构理论的过程中，该课程可以说试图纳入过多内容，尽管收集的数据中未表达此类情绪。为避免学生负担过重，课程委员会、项目主任和讲师可考虑将理论教学分布在必修课程中，而非集中在一两门课程中。相关地，该评估捕捉了学生对内容的接触和一般感知，而非他们对这些内容的理解程度或在研究和项目规划中应用这些理论的能力。未来评估将受益于学习和应用的测量，而非仅感知相关性。
理论在公共卫生教学中的纳入并不均衡。为提供更均衡的公共卫生理论入门，研究人员试点了一门同时纳入行为健康理论和社会结构健康理论的课程。研究发现表明，学生对行为理论和社会结构理论均表达积极情感，并对两组理论与其未来公共卫生工作的相关性表达高度感知。在指出与解决健康不平等和实现健康公平最相关的理论时，学生几乎全部列出社会结构理论。
通过将社会结构理论纳入课程内容，教学者可以开始回应长期以来对公共卫生的批评，即其有时不适当地狭隘地理论化个体、其行为和"生活方式"，而相对忽视社会与结构理论。仅纳入行为理论的公共卫生课程可能在未来的公共卫生从业者中培养一种主要以行为术语理解疾病病因、分布和预防的倾向。这不仅存在忽略疾病的社会结构驱动因素（即不公平的政策、制度、机构和有害的社会、政治和经济力量）的风险，还存在过度投资于行为改变而将改变责任不适当地加诸个体身上的风险。最终，社会结构理论教学的缺失使公共卫生专业人员无法解释或应对产生疾病并沿阶级、种族、性别、性取向、能力、公民身份和国籍等社会类别不公平分配疾病的致病性社会组织、结构和等级制度。目前，社会理论教学不存在共识性的理论"经典"体系，迫切需要就应纳入研究生公共卫生教学的社会理论达成某种共识。
更加重视社会理论和健康结构决定因素的运动可能是公共卫生领域更广泛接受结构胜任力（structural competency）的一部分。结构胜任力被定义为"识别和回应疾病及其不公平分布作为有害社会结构（如政策、制度和系统）之结果"的训练能力。基于结构胜任力的课程正在为美国医学教育和其他临床专业积极开发。将社会结构理论纳入公共卫生课程可在培养公共卫生受训人员的结构胜任力方面发挥核心作用。
