《Frontiers in Public Health》：Blinded by inequity: a scoping review of income-related and structural disparities in eye care in the United States
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背景：视觉障碍（visual impairment）是美国可预防性残疾的主要原因之一，尽管存在有效的筛查、矫正和手术程序。较低家庭收入与及时获得眼科保健（eye care）相关，低收入人群承担不成比例的负担。目标：本范围综述（scoping review）描述
背景：视觉障碍（visual impairment）是美国可预防性残疾的主要原因之一，尽管存在有效的筛查、矫正和手术程序。较低家庭收入与及时获得眼科保健（eye care）相关，低收入人群承担不成比例的负担。目标：本范围综述（scoping review）描述美国眼科保健可及性中收入、社会经济和结构性障碍的证据，识别旨在解决这些障碍的干预措施，并应用Kingdon多源流框架（Kingdon’s Multiple Streams Framework）考察问题识别、政策解决方案和政治因素如何塑造实现公平眼科保健的进展。方法：按照Arksey和O’Malley方法学框架及PRISMA-ScR报告指南（PRISMA-ScR）开展范围综述。检索PubMed、Scopus、CINAHL和Google Scholar，纳入2001—2025年发表的研究，考察美国眼科保健可及性中与收入相关的差异。综述纳入19个来源：17个通过数据库检索识别，2个通过检索之外识别为灰色文献。数据经提取、主题综合，并使用Kingdon多源流框架解释。结果：直接测量收入或贫困的研究通常发现，较低收入与预防性和常规眼科保健可及性降低及较差视力结局相关。在更广泛证据基础中，与收入相关的保险指标和结构性障碍，包括覆盖不足和可负担服务有限，也与可及性差异相关。社区视力筛查、社区健康中心内整合眼科保健和远程眼科（teleophthalmology）与特定人群可及性或服务利用改善相关，但通常本地化且依赖资源。应用Kingdon多源流框架发现，问题流和政策流代表性较高，而政治流证据代表性较低。鉴于文献识别策略，这一模式可能反映纳入证据基础的特征，而非政治活动缺失。结论：眼科保健可及性中与收入相关的差异与结构性和财务障碍相关，这些障碍导致及时服务可及性降低。解决这些不公平可能需要公认需求、有前景的干预措施和政策优先事项之间更大程度协调，以及将眼科保健更好地整合到更广泛健康系统中。将眼科保健确立为卫生政策中更整合的组成部分，是改善低收入人群结局的潜在途径。
引言：低收入人群在眼科保健（eye care）可及性方面受到不成比例的限制，并面临高于较富裕人群的视觉障碍（visual impairment）及相关健康后果风险。多项调查显示，眼科保健可及性和使用中存在持续的社会经济差异。例如，报告需要眼镜者中有一部分表示无力负担；较高家庭收入（>$75,000）与较低视觉障碍几率相关；低于联邦贫困线的家庭儿童发生视觉障碍的可能性约为收入至少达到联邦贫困线200%家庭儿童的两倍。财务障碍不仅限于家庭收入，还延伸至保险覆盖结构和可用性。在许多州，Medicaid将眼科保健视为辅助而非基本健康服务，部分参保者居住在缺乏全面视力检查或眼镜覆盖的州。即使存在覆盖，Medicaid参保者获得眼科预约也可能比私人保险者更困难。联邦合格健康中心（Federally Qualified Health Centers, FQHCs）常为低收入和无保险人群提供主要入口，但多数FQHC不提供现场全面眼检查。无保险人群可能更多依赖急诊科（Emergency Departments, EDs）处理眼部问题。除可负担性、保险和提供者可及性外，信息障碍、健康素养和地理障碍也与之相关。公众对常见眼病认知较低，青光眼患者低健康素养与错过预约和较低药物使用相关，农村白内障患者为眼科护理出行更远。视觉障碍还与抑郁、生产力损失、伤害和早逝相关，并与社会经济劣势紧密交织。为应对持续差距，已有国家科学院、非营利组织筛查项目、平价医疗法案（Affordable Care Act, ACA）儿科视力覆盖和远程眼科等策略，但成人覆盖不统一、转诊后随访率低、系统碎片化。联邦政策环境中，Vision Health Initiative等计划面临资金不稳定和预算削减，而部分研究机构资金获得保留。本文采用Kingdon多源流框架（Kingdon’s Multiple Streams Framework）作为解释性透镜，综合分散于学科和分析层面的结构性障碍、卫生服务利用、系统能力和政策回应证据。
方法：研究设计。该范围综述（scoping review）遵循Arksey和O’Malley框架并经Levac等细化，同时遵循PRISMA-ScR清单。筛查前制定内部方案，但未前瞻性注册。主要研究问题为收入及相关结构性因素如何与眼科保健可及性不平等相关，以及已实施哪些干预措施以减轻这些差异。检索策略。系统检索PubMed、Scopus、CINAHL和Google Scholar，识别2001—2025年发表的相关文献。PubMed覆盖生物医学和卫生服务研究，Scopus覆盖公共卫生和政策文献，CINAHL补充护理、联合卫生和卫生服务文献，Google Scholar作为补充来源。检索使用“eye care”“income”“health barriers”“vision health”等关键词组合，并因文献异质性采用高特异性策略，将检索词限制于文章标题。Google Scholar检索通过Publish or Perish进行，检索到647条结果并全部筛查。未系统进行后向参考文献检索和前向引文追踪。纳入标准。研究需在美国开展或针对美国；直接考察收入或贫困、收入相关社会经济劣势指标，或与低收入/服务不足人群相关的障碍；研究设计包括定量或定性实证研究、文献综述和政策分析；发表时间为2001—2025年。排除标准。排除仅考察广泛健康差异而未具体分析眼科保健或视力相关结局的研究，以及在美国以外开展的研究。收入相关资格与暴露测量。纳入不要求直接测量收入。合格研究可包括直接测量收入或贫困、使用收入关联代理如Medicaid资格，或考察与低收入人群相关的结构性/政策障碍。直接测量包括个体或家庭收入、贫困比率和联邦贫困线类别。数据提取时区分个体/家庭层面测量与生态测量，如地区贫困或家庭收入中位数。研究选择。检索记录导入Zotero后得到8,651条记录，去除1,314条重复记录后剩余7,337条用于标题和摘要筛查。一名评审者筛查全部标题和摘要，排除7,191条，剩余146篇全文评估；第二名评审者独立验证所有全文合格性决定，分歧通过讨论和共识解决。全文评估排除129篇，数据库检索最终纳入17篇。另在系统检索之外目的性纳入2个灰色文献来源，包括H.R. 5,304联邦立法文件和政策报告，最终共19个来源。数据图表化。使用标准化数据提取表，两名评审者独立提取研究特征，包括作者、发表年份、期刊、研究设计、研究场所、研究人群、方法学、收入或社会经济劣势测量和关键发现，分歧通过讨论解决。批判性评价。对17篇数据库识别文献和纳入的灰色文献政策报告进行批判性评价，使用设计适用工具评估方法学严谨性。H.R. 5,304因属立法文件而未正式评价。评价工具包括Joanna Briggs Institute（JBI）清单、Critical Appraisal Skills Programme（CASP）清单、Scale for the Assessment of Narrative Review Articles（SANRA）、Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies-3（QUADAS-3）和AACODS（Authority, Accuracy, Coverage, Objectivity, Date, and Significance）清单。由于工具评估领域不同，评价结果未转换为标准化总体质量评分，而是描述性综合常见优势和局限。未因方法学评价排除任何研究。Kingdon多源流框架的应用。研究选择和数据提取后，应用Kingdon多源流框架支持解释性综合。为问题流（problem stream）、政策流（policy stream）和政治流（politics stream）制定操作定义。问题流包括收入相关不平等、未满足需求、障碍、差异、疾病负担和眼科保健可及性失败证据；政策流包括改善可及性的拟议或已实施方法，如融资机制、筛查项目、远程眼科和其他干预；政治流包括政治优先事项、立法、Medicaid政策、资金决策、利益相关者支持、实施环境和政治可行性证据。每篇来源按贡献流编码，可归于多个流。第二名评审者独立验证流分配。框架用于考察三个流的趋同，趋同被解释为潜在政策机会而非政策窗口已打开的实证证据。
结果：问题识别流：视力健康中与收入相关的差异。文献通过直接收入/贫困测量、收入关联指标如保险或Medicaid状态，以及影响经济弱势人群的更广泛结构性障碍记录差异。直接测量收入或贫困的研究通常发现较低收入与较差视力结局或眼科保健可及性降低相关；使用收入关联代理和结构性测量的研究识别出保险覆盖、系统能力和服务可及性相关额外障碍。全国调查和社区项目证据显示，低收入个体在多个领域存在差异，包括视觉障碍患病率较高、预防性眼科保健可及性降低、更多依赖延迟或急性服务。低收、无保险和公共保险人群较少获得常规门诊护理，更可能报告延迟治疗、依赖急诊服务或就诊时疾病更晚期。这些差异跨越生命周期，影响成人和儿童，并体现在临床结局和护理利用模式中。政策流：现有干预与项目回应。文献识别了一系列旨在改善低收入人群眼科保健可及性的干预，涵盖社区项目、临床服务提供模式和针对性倡议。社区视力筛查和外展活动与筛查增加及服务不足人群未满足视力需求识别相关，干预针对儿童和老年人等多个年龄组。部分干预与特定人群和环境中可及性或服务利用改善相关。然而，从Kingdon框架看，尽管存在潜在政策解决方案，其并未一致整合到更广泛州和联邦卫生系统；许多干预仍依赖社区组织、临时资金或个别卫生系统，而非更广泛政策采纳。社区健康中心需要持续联邦投资和充足Medicaid报销以扩展服务。政策流包含多种改善可及性的方法，但长期融资机制、实施和跨卫生系统评估仍是重要考虑领域。政治流：政策背景与结构约束。文献说明更广泛政治和卫生系统环境与眼科保健可及性相关，尤其通过保险覆盖、系统优先排序和资金分配差异。纳入来源表明联邦和公共卫生层面已认识到眼科保健差异，但证据未显示一致转化为全面协调的政策行动。保险政策设计，包括州级Medicaid覆盖差异和公共保险中常规眼科保健有限纳入，与服务可及性差异相关。Medicaid覆盖差异与州际眼科保健可及性和服务实施差异相关。眼保健在更广泛卫生系统中的优先排序仍不一致，服务可用性不均。社区层面倡导和卫生系统参与是应对可及性差距的方法之一，但社区健康中心和地方组织持续扩展和维持可及性能力与联邦投资和Medicaid政策紧密相关。拟议政策机会。编码框架显示，纳入来源常贡献于多个流。19个来源中，17个（89%）贡献于问题流，16个（84%）贡献于政策流，9个（47%）贡献于政治流。7个来源（37%）贡献于所有三个流，9个（47%）贡献于两个流，3个（16%）贡献于单一流。问题流和政策流证据最常出现，政治流相对较少。由于检索策略主要针对同行评审文献，未系统检索政府、立法、倡导或其他政策灰色文献，这一模式应解释为纳入证据基础分布，而非政治活动或参与有限。作者解释性综合提出扩大成人视力覆盖和更大程度整合社区眼科保健为潜在政策机会，但这些是作者推导的政策含义，并非纳入研究直接评估的发现，证据不足以确定政策窗口当前开放。
讨论：主要发现总结。低收人群眼科保健可及性有限。差异与安全网系统内提供者可用性有限、保险覆盖缺口和低健康素养相关。信息障碍和低健康素养也与眼科保健利用和随访依从性差异相关。支持这些发现的证据在收入相关劣势操作化方面不同：部分研究直接测量个体或家庭收入或贫困，另一些依赖Medicaid状态等收入关联代理，或考察不成比例影响低收入人群的结构条件。关于收入本身的结论主要基于直接测量收入或贫困的研究，而更广泛综合反映与低收入人群可及性相关的财务、保险和结构条件交织。研究设计也影响证据强度和解释：观察性研究主要识别关联，项目评估和干预研究提供特定环境中实施或可及性变化的证据，不应解释为确立人群层面有效性。眼科保健和视力健康差异影响个体和人群健康。视觉障碍与生活质量下降、抑郁、伤害和生产力损失相关；儿童差异还可能影响教育经历和健康儿童发展；人群层面，预防性眼科保健可及性不足可能促成可预防的卫生服务利用和未治疗视觉障碍相关经济负担。尽管长期认识到差异，这些不平等在美国仍明显。识别问题本身未伴随可及性广泛改善。多种干预与可及性改善相关，但多数仍本地化并依赖临时资金或社区组织，而非整合到更广泛卫生系统。社区筛查和远程眼科项目在服务不足环境中改善可及性，但资源依赖且未广泛实施。加强初级保健提供者与眼科专科医生整合可能改善低收入人群早期检测和护理协调。Medicaid视力福利和报销政策差异与州际可及性差异相关。作者解释潜在政策考虑包括扩大成人视力福利、提供者报销和减少州际覆盖差异，但这些需进一步政策和实施评估。提供者短缺、交通障碍和健康素养有限继续与低收入人群可及性挑战相关。通过Kingdon多源流框架，纳入证据提供问题流和政策流代表性，政治流证据较少，但鉴于文献识别策略，不应解释为政治活动或优先排序有限。国际经验如卢旺达将眼科保健整合到国家社区健康保险和全国初级眼保健计划，与可负担眼科保健可及性扩大、转诊路径加强和二级/三级眼科保健需求增加相关，但应视为示例而非可直接转移模式。尽管本综述聚焦收入相关差异，较少研究将收入作为孤立因素考察，收入常与保险状态、教育程度、地理可及性、交通和健康素养等其他健康社会决定因素一起考虑。局限性。数据库覆盖可能遗漏其他数据库索引研究；灰色文献目的性纳入但未发表研究可能遗漏。纳入证据设计、人群、结局和测量异质，无法定量合成，采用叙事综合。综述限于美国研究，可能限制外推性。检索策略优先特异性而非敏感性，将检索词限制于标题，未系统后向和前向引文追踪，可能遗漏相关研究。文献识别策略也可能影响Kingdon框架应用，政府文件、立法材料、倡导报告、州政策来源等未系统检索，政治流代表性较小应解释为纳入证据基础特征。初始标题和摘要筛查由单评审者完成，无正式校准或重复筛查，可能引入选择偏倚；后续全文合格性由第二评审者验证，数据由两名评审者独立提取。批判性评价由单评审者完成，无独立验证，但评价结果用于解释背景而非排除研究。未来方向。未来实施研究应评估社区和学校视力筛查项目、扩展远程视光和远程眼科服务至农村及服务不足人群，以及将临床证据转化为可持续卫生系统和政策变化。扩大Medicaid覆盖以包括全面视力服务和眼镜分发需要政策变化、额外公共投资和州际福利标准化；现有儿科视力覆盖可提供政策模型，但主要挑战包括提供者可用性、成本转移和一致行政控制。基于人工智能（Artificial Intelligence, AI）的筛查和远程眼科可能扩展筛查能力和可及性。AI软件如EyeArt、Thirona Retina、IDx-DR和IGrading M已用于检测糖尿病视网膜病变和年龄相关性黄斑变性。远程眼科可改善交通障碍者可及性，但大规模实施可能受设备成本、电力与互联网可靠性及患者接受度限制。结论。美国低收入人群眼科保健可及性差异仍明显，与结构性、财务和信息障碍组合相关。提供者可用性有限、保险覆盖缺口和社区资源不均与预防性服务利用减少和较差视力健康结局相关。解决这些差异可能需要协调的系统层面方法，超越本地化或短期干预。研究发现潜在政策机会涉及公认需求、可用干预和政策优先事项之间更大协调，以及将眼科保健更强整合到更广泛卫生系统。政策含义包括考虑扩大Medicaid和其他公共保险对常规视力服务的覆盖，并将视力筛查和预防性眼科保健整合到初级保健环境。这些考虑反映文献中识别的差距和有前景方法，但现有证据未确立其成本效果、可扩展性、长期可持续性或全国实施后的人群层面有效性。
