《Frontiers in Public Health》：Driving the quality of care in publicly financed health insurance: a close look at the accreditation-based incentive policy of AB-PMJAY in India
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医疗服务的提供质量，在临床服务标准化和患者满意度方面，对于包括印度在内的中低收入国家（LMIC）而言，仍然是一个持续存在的挑战。自世界上按符合保障资格受益人数计算规模最大的公共筹资健康保险计划——Ayushman Bharat Pradhan Mantri J
医疗服务的提供质量，在临床服务标准化和患者满意度方面，对于包括印度在内的中低收入国家（LMIC）而言，仍然是一个持续存在的挑战。自世界上按符合保障资格受益人数计算规模最大的公共筹资健康保险计划——Ayushman Bharat Pradhan Mantri Jan Arogya Yojana（AB PMJAY）启动以来，印度政府已采取多项举措，将质量相关干预措施整合进被纳入网络（empaneled）的医疗服务提供者所交付的服务中。其中一项举措是于2019年引入与医疗服务提供者获取质量认证和资格认可（accreditation）情况挂钩的财务激励。本政策与实践评述考察了基于认证的激励政策的设计假设、其早期实施经验以及医疗服务提供者对质量认证的采纳情况。本文参考了由印度国家卫生局（National Health Authority of India）委托、于2021年开展并以技术报告形式发表的一项混合方法研究的结果，并将认证采纳数据扩展至2026年9月。认证采纳率一直较低，且集中在先前已通过独立认证机构获得认可的医院中；医疗服务提供者对激励的反应各不相同；尽管更高认证层级与所观察机构中更规范的结构和流程相对应，但尚未证明认证层级与患者满意度之间存在明确关系。研究人员审视了可能解释这一模式的设计假设，并提出了该政策实现预期效果的条件。研究人员认为，尽管当前设计在很大程度上是一种以投入为驱动的机制，旨在激励医疗机构提升质量标准，但它可能仅作为基础性步骤。为实现全面的质量改进，研究人员主张，该政策必须向适当的基于价值的激励结构演进，与国际最佳实践保持一致，同时为被纳入网络的医院在认证所需投资方面提供价值主张。研究人员提出了可操作的建议，以加强现有政策，涵盖基于价值的激励设计、改善提供者价值主张的方法以及跨方案协同。
1 引言
在全民健康覆盖（UHC）的全球议程下，印度2017年国家卫生政策承诺为二级和三级医疗服务提供公共筹资，服务可通过公私混合卫生系统交付。Ayushman Bharat Pradhan Mantri Jan Arogya Yojana（AB PMJAY）于2018年启动，是这一目标的核心政策策略。该项目由国家卫生局（NHA）集中管理，为每个符合条件的家庭每年提供最高50万印度卢比（约5,600美元）的住院服务财务保护，覆盖近6亿人（约占全国人口的45%），是符合保障资格受益人数规模最大的公共筹资健康保险（PFHI）计划之一。基于2011年社会经济种姓普查确定的贫困和弱势家庭有资格参保，各邦可自费纳入额外人群。
扩大覆盖并不保证良好的健康结果，医疗服务质量同样关键。全球证据表明，低质量医疗的损害可能不亚于缺乏可及性。印度政策制定者在扩展PFHI并保证质量方面面临重大挑战，其前身Rashtriya Swasthya Bima Yojana（RSBY，2008-2018）的实施及其他近期评估均证明了这一点。PFHI的经验凸显了治理挑战，包括缺乏保障和监管医疗质量的框架。在缺乏强有力的质量关联购买机制时，利用率提升未必转化为健康结果改善。尽管如此，AB PMJAY自早期设计阶段就纳入了在公立和私立网络医疗机构中推广质量的策略，最早策略之一就是引入基于医院认证的财务激励政策。
1.1 印度医疗服务环境中的质量
印度卫生系统通过公私混合设施服务庞大多样的人口。税收资助的公立设施虽具成本效益且地理覆盖广，但常存在基础设施质量、临床标准遵循及清洁度、等待时间等患者相关因素方面的缺陷。私立提供者约占住院病例的60.3%，但私立领域在规模、服务组合、质量基准和定价上高度异质，从少数高端三级医疗机构到多数低成本、基础设施受限且条件欠佳的机构。少数卓著机构与多数不合标准设施并存，且后者对农村和社会经济弱势人群影响不成比例。《柳叶刀》印度委员会描述了系统性质量缺陷，是印度实现UHC的主要障碍。
1.2 医疗机构认证与印度医疗质量问题的相关性
与多数中低收入国家（LMIC）相似，印度日益将认证视为统一服务可用性并确保服务质量的机制。过去十年，私立提供者越来越多地采用认证以展示其高质量承诺。但认证状态与患者层面结果之间的经验证据有限且混杂。印度国家医院和医疗服务提供者认证委员会（NABH）是最广泛采用的认证，主要被私立部门采纳。其他认证机构包括国家质量保证标准（NQAS，主要用于公立部门）、国际联合委员会（JCI）以及私营的质量与认证研究所（QAI）。尽管存在多种认证项目，印度认证设施占比仍低——公立部门不足2.5%，私立部门约15%。
1.3 AB PMJAY下的质量政策
AB PMJAY设计有多项质量改进和防欺诈措施，包括：基于国家认证标准的更严格医院纳入标准、利用数据分析和审计的反欺诈框架、标准治疗指南（STGs）以及基于认证的激励支付。本研究评估了基于认证的激励政策——其设计、早期实施及其假设在临床和非临床服务标准化及患者满意度方面的合理性。
2 AB-PMJAY下的认证激励政策及研究方法
2.1 政策设计与潜在假设
该政策于2019年作为质量改进框架的一部分启动，引入分级报销结构，将支付率与认证层级挂钩。系统分为四个质量层级，在基准费率之上提供不同报销溢价。黄金和白银层级与现有认证项目对齐，青铜层级为新推出的入门级认证，标准较宽松，旨在鼓励未认证设施启动质量改进之旅。政策隐含三个假设：第一，认证等同于改善的临床结果；第二，患者在认证设施获得更好体验和更高满意度；第三，财务激励的吸引力足以促使设施提升标准，且额外收入足以覆盖认证成本。
2.2 方法与数据来源
研究依托2021年开展的一项混合方法研究，并扩展认证数据至2026年9月。原研究由印度国家卫生局委托，在北方邦、哈里亚纳邦和古吉拉特邦各两个地区直接观察21家质量认证私立医院（8家青铜、7家白银、6家黄金），使用62项结构-过程-结果检查表评分。分析2,000份保险索赔（30家认证和30家非认证私立医院各1,000份），比较周转时间、索赔价值和拒绝率。对42家医院中的29家管理人员进行深度访谈。约200名患者通过电话问卷（PSQ-18）调查。认证采纳分析基于完整的NHA网络数据库（约25,800家医院，其中约12,300家私立）。
3 结果与分析
3.1 网络医院的实施经验与认证采纳
初始年份认证采纳有限且未持续。截至2026年9月，全印度380家医疗机构获得AB-PMJAY质量认证（82青铜、141白银、157黄金），约占网络设施的1.5%。2021年6月有508家持有证书，至2026年9月降至380家。白银基于NABH入门级认证（有效期2年），青铜有效期同样2年。低层级的下降表明提供者对获取、维持或升级认证的兴趣有限。
3.2 系统因素
提供者认为AB PMJAY整体框架存在系统性挑战。主要关切包括报销率不足、报销延迟、认证成本高。大多数高级认证设施表示其认证努力主要受品牌价值驱动，而非AB PMJAY财务激励。政府购买力有限，AB PMJAY仅占2022-23年经常性卫生支出的约3.4%，对典型私立医院仅是多条收入线之一，除非AB PMJAY业务量大，否则溢价不太可能超过认证成本。
3.3 设计假设分析
3.3.1 假设1：认证反映临床质量
这一假设经验证据支持不足。观察研究发现，结构、过程和结果得分随NABH地位上升：完全认证医院平均总分4.6/5，入门级认证3.5，无认证2.7；认证医院的索赔结算更快且价值更高。在小样本内，认证与结构和过程标准化一致，但未直接测量临床结果。
3.3.2 假设2：患者在认证机构获得更好体验
喀拉拉邦一项研究表明认证与非认证医院之间患者满意度无显著差异。患者满意度受同理心、响应性等无形因素影响，认证框架可能不涵盖。受益者调查（n=200）显示，完全认证医院平均总体评分为7.9，入门级认证8.9，无认证9.2。这一梯度出现在所有PSQ-18子量表和投诉比例中。尽管完全认证医院在结构和过程项目得分最高，患者评分反而更低。病例组合、自付费用（最常见投诉，占47%）、期望值、邦效应和名单来源等混杂因素可能解释该模式。因此第二个假设不能被视为理所当然。
3.3.3 假设3：激励超过认证成本
青铜、白银、黄金证书分别提供5%、10%、15%的溢价。NHA-QCI对银和金证书不收费，但只有持有NABH入门级或完全认证的医院才能获得，NABH收费为：入门级认证21,000-52,000卢比；完全认证申请费25,000-150,000卢比加上年费110,000-440,000卢比。对已认证医院，证书边际成本接近零；对未认证医院，则需承担全部认证成本。无明确财务援助。访谈中，多数高级认证设施归因于品牌价值，而非AB PMJAY激励。政策设计有操作优势：每个层级是类别性、第三方验证的状态，定期重新评估，行政简单且难以操纵。
4 讨论、可操作建议与局限性
4.1 讨论
该政策将财务激励与反映结构性质量的认证状态挂钩，但假设需仔细审视。提供者兴趣有限和态度中立与设计局限一致。印度尼西亚的国家健康保险（JKN）因嵌入式激励结构和全民资格，显著加速了认证采纳；加纳的认证是提供者参与保险的法定条件，78%的私人提供者获得认证。这两个方案中认证是参与覆盖大多数人口的购买者的条件，而AB-PMJAY将其作为自愿性边际溢价。投入导向的激励系统与全球公认的基于结果的框架形成对比。但认证主导模式可视为战略基础阶段，优先建立基本结构标准，为未来绩效激励创建平台。印度国家卫生政策可能需向以结果为中心的框架过渡，基于价值的医疗（VBHC）草拟政策表明了这一转变，Ayushman Bharat数字使命（ABDM）提供数据基础设施。
4.2 可操作建议
认证相关激励应作为基础阶段，逐步向基于结果的框架演变。保留认证层级作为资格底线，制定结果指标测量框架（指标名称、公式、数据来源、风险调整、报告期和基准），将部分激励溢价从认证层级转向绩效。对较小设施提供明确财务或技术支持。持续修订套餐价格并简化理赔流程。跨公共采购方案协调质量激励，制定统一的国家质量激励计划（认证层级与报销溢价的共同映射），由AB-PMJAY、CGHS、ESIC、邦雇员计划等联合采纳。随时间跟踪认证采纳及其与临床结果和满意度的关系，进行单位级成本核算。ABDM数字基础设施可支持基于结果的购买，机器学习可标记异常账单、支持风险调整，自然语言处理可提取过程和结果指标。但需注意数据质量、隐私、治理、算法偏见、可解释性、网络安全等风险。
4.3 局限性
原研究的观察、访谈和调查样本较小且有目的性，亚组分析分母很小；调查对象来自医院提供的名单，不能独立随机化；所有原始数据在2021年单一窗口收集，而采纳数据已更新至2026年9月；临床结果未直接测量。采纳数据来自完整全国网络数据库和认证注册表，不受这些抽样限制，但其准确性取决于NHA更新频率。
5 结论
鉴于AB PMJAY在印度实现UHC中的核心作用，加强其质量组件很重要。证据支持三个温和结论：网络医院质量认证采纳率低且集中在已认证医院；提供者对激励反应多样，更多受套餐价格、支付及时性和品牌因素影响；尚未证明认证层级与患者满意度或临床结果之间的明确关系，尽管更高层级对应更规范的结构和过程。现有措施主要解决结构和过程维度。应逐步向以结果为导向的框架转变，将认证激励作为基础而非综合工具。VBHC草拟政策是及时且必要的进展。未来研究应进行政策演变的纵向评估，包括单位级认证成本核算、充分的患者体验研究和临床结果比较。
