未行顶端悬吊的vNOTES子宫切除术后阴道解剖与性交痛：一项比较研究

《Frontiers in Surgery》：Postoperative vaginal anatomy and dyspareunia after vNOTES hysterectomy without apical suspension: a comparative study

　　

目的：本研究比较未接受同期顶端悬吊的患者中，阴道自然腔道内镜手术（vaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery, vNOTES）、腹腔镜和开腹子宫切除术后阴道长度、顶端支持、性交痛和性功能结局。方法：这项回顾性比较研究纳入140名40–55岁女性，这些女性于2018年6月至2024年6月因良性指征接受子宫切除术。患者按手术入路分为三组：vNOTES（n = 60）、全腹腔镜子宫切除术（total laparoscopic hysterectomy, TLH；n = 40）和全开腹子宫切除术（total abdominal hysterectomy, TAH；n = 40）。所有纳入患者在子宫切除术时均未接受同期顶端悬吊。主要解剖学结局为术后6个月阴道长度（vaginal length, VL）和顶端支持，采用盆腔器官脱垂定量（Pelvic Organ Prolapse Quantification, POP-Q）C点评估。性功能采用女性性功能指数（Female Sexual Function Index, FSFI）评估，性交痛严重程度采用10 cm视觉模拟量表（visual analog scale, VAS）评估。结果：术后阴道长度在vNOTES组最短（7.2 ± 0.6 cm），TLH组为（7.9 ± 0.7 cm），TAH组为（8.4 ± 0.8 cm）（p < 0.001）。同样，C点在vNOTES组位置更尾侧（?4.5 ± 1.0 cm），TLH组为（?6.1 ± 0.9 cm），TAH组为（?6.8 ± 1.0 cm）（p < 0.001）。6个月时FSFI和性交痛评分存在显著差异，vNOTES组FSFI更低而性交痛评分更高（p < 0.001）。结论：手术入路与术后阴道解剖和性交痛差异相关。与TLH和TAH相比，未行顶端悬吊的vNOTES与更短阴道长度、更尾侧的顶端位置及更高的性交痛评分相关。由于未直接评估顶端悬吊，同期顶端支持是否会改变这些结局仍未知，值得前瞻性研究。

子宫切除术（hysterectomy）仍是妇科手术中最常实施的术式之一。近年来手术方式向微创转变，从开腹到腹腔镜及经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES），关注点从围手术期结局扩展到影响生活质量的长期解剖和功能结局。对性活跃女性，保留阴道解剖，尤其阴道长度（vaginal length, VL）和顶端支持，与术后性功能密切相关；阴道缩短和顶端下移可能促成性交痛（dyspareunia）和性满意度下降。术后阴道顶端构型受阴道切开水平和阴道袖口闭合技术影响。全开腹子宫切除术（total abdominal hysterectomy, TAH）暴露宽阔，可实现较高阴道切开并利于解剖重建，常保留顶端位置；全腹腔镜子宫切除术（total laparoscopic hysterectomy, TLH）中举宫器提供头侧牵拉，可在直视下于宫颈阴道交界控制切开；阴道自然腔道内镜手术（vaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery, vNOTES）结合内镜可视化和经阴道入路，因避免腹部切口和术后恢复良好而应用增加。但vNOTES引入不同机械条件，包括阴道扩张和子宫动员及取出期间持续向下牵引，可能与阴道顶端最终位置差异相关。尽管应用增加，vNOTES术后阴道解剖仍未被充分表征，尤其未常规行顶端悬吊时。当前证据不一致，常受异质人群和是否使用顶端支持术式如 McCall culdoplasty（McCall 阴道穹隆成形术）或宫骶韧带悬吊（uterosacral ligament suspension）影响；阴道长度轻度差异的临床相关性仍有争议，一些作者强调顶端支持而非绝对长度。因此，研究人员在明确队列中比较三种主要子宫切除术式，排除既往脱垂并限制为未行同期顶端悬吊者，以比较vNOTES、TLH和TAH的术后阴道解剖和性结局，检查手术路径与术后阴道构型和性交痛的关联。结论：手术方式与术后阴道解剖和性交痛差异相关；与TLH和TAH相比，未行顶端悬吊的vNOTES与更短阴道长度、更尾侧顶端位置和更高性交痛评分相关，FSFI更低；因未直接评估顶端悬吊，同期顶端支持是否改变这些结局仍未知。临床意义并非提示vNOTES较差，而是提示其技术方面需审慎考虑，vNOTES恢复快、无腹部瘢痕等优势仍明确；需前瞻性研究确认。

关键技术方法（不超过250字）：本研究为回顾性比较研究，样本来源为 Gazi Ya?argil Training and Research Hospital 妇产科，2018年6月至2024年6月因良性指征行子宫切除术的患者，最终纳入140例，按手术路径分为vNOTES（n=60）、TLH（n=40）和TAH（n=40）。纳入标准包括40–55岁绝经前、性活跃、子宫重量<500 g、POP-Q（Pelvic Organ Prolapse Quantification，盆腔器官脱垂定量）0–1期；排除盆腔重建史、深部浸润型子宫内膜异位症、慢性盆腔痛综合征或可疑恶性。主要解剖结局为术后6个月阴道长度和POP-Q C点，性功能用FSFI，性交痛用10 cm VAS。统计采用SPSS 25.0、单因素方差分析（one-way analysis of variance, ANOVA）、Tukey事后检验、Pearson卡方或Fisher精确检验、效应量η²及G*Power事后效能分析。

研究结果：最初纳入140例符合条件患者。人口学及临床特征在vNOTES、TLH、TAH三组间无显著差异：平均年龄、体质指数（body mass index, BMI）、产次、阴道分娩数、剖宫产数、子宫体积和手术指征分布均p>0.05。手术指征包括子宫平滑肌瘤、异常子宫出血、子宫腺肌症和其他良性指征。

3.1 解剖学结局：阴道长度和顶端支持
术后6个月，阴道长度在三组间差异显著。TAH组为8.4 ± 0.8 cm，TLH组为7.9 ± 0.7 cm，vNOTES组为7.2 ± 0.6 cm（p < 0.001，η²=0.37）。vNOTES组阴道长度显著短于TLH和TAH。顶端支持采用POP-Q C点评估，C点在vNOTES组为?4.5 ± 1.0 cm，TLH组为?6.1 ± 0.9 cm，TAH组为?6.8 ± 1.0 cm（p < 0.001，η²=0.49）。更负的C点表示更头侧顶端位置；因此vNOTES组C点更尾侧。通过术后6个月解剖测量得出，vNOTES无顶端悬吊与更短阴道长度和更尾侧顶端位置相关。

3.2 功能结局：性功能和性交痛
术后6个月，FSFI总评分在vNOTES组为26.0 ± 2.8，TLH组为28.5 ± 2.5，TAH组为29.4 ± 2.3（p < 0.001，η²=0.28），vNOTES组更低。性交痛VAS评分在vNOTES组为2.2 ± 0.9，TLH组为1.7 ± 0.8，TAH组为1.5 ± 0.7（p < 0.001，η²=0.15），vNOTES组更高。通过FSFI和10 cm VAS评估得出，vNOTES组术后性功能评分较低、性交痛程度较高。

讨论部分：研究人员认为本研究识别出子宫切除术手术路径与术后阴道解剖和性结局之间的显著关联。在该队列中，vNOTES与阴道长度更短和更尾侧顶端位置相关，并伴更高性交痛评分和更低FSFI。研究人员强调，这些是术后解剖与功能结局的并行差异，但回顾性数据不能建立因果和临床关系。既往研究结果不一致，主要因患者选择和手术技术差异；许多报告中辅助顶端支持术式可能掩盖手术路径与术后结局的关联。本研究无同期顶端悬吊，因此可在无额外顶端支持术式潜在影响下比较解剖结局；但因未实施或直接评估顶端悬吊，不能确定同期顶端悬吊是否会预防或改变观察到的结局。研究人员提出，不同手术路径牵拉模式差异可能解释解剖变化：TLH中举宫器头侧反牵引有利于较高位置阴道切开，而vNOTES依赖向下牵引，可能导致更远端切口和更尾侧顶端位置；vNOTES期间阴道扩张可能影响袖口闭合时组织张力。尽管如此，不能建立直接因果关系。研究还强调静态解剖测量与功能性解剖的区别：休息时阴道长度差异可能看似适度，但性交等功能状态下组织弹性和顶端稳定性需求增加，其影响可能更明显。VL（η²=0.37）和C点（η²=0.49）的效应量大，按Cohen标准η²≥0.14为大效应，表明差异不仅有统计学意义，幅度也较大。功能发现支持该模式：6个月时vNOTES组FSFI更低、性交痛VAS更高。尽管组间差异有统计学意义，临床相关性应谨慎解释；该特定术后人群中FSFI和性交痛VAS的验证性最小临床重要差异（minimal clinically important difference, MCID）阈值未预设，且无术前评分，因此无法确定观察差异是否超过临床意义阈值。即使轻度阴道长度差异，在性交时也可能有功能相关性，这与既往强调顶端支持维持性功能的研究一致。临床意义不是vNOTES较差，而是其技术方面需仔细考虑；vNOTES恢复更快和无腹部瘢痕等优势仍明确。但本研究显示在无同期顶端悬吊时手术组间术后阴道解剖存在差异；因未评估顶端悬吊，vNOTES时辅助顶端支持能否帮助保留术后阴道解剖仍未知，需前瞻性比较研究评估。研究优势为定义明确队列，限制年龄范围并排除既往脱垂，减少混杂；局限包括回顾性单中心设计、非随机选择手术路径，可能引入残余选择偏倚，因此组间差异应解释为关联而非因果。各组阴道袖口闭合技术、缝合技术和缝线材料不同，是潜在程序性混杂；这些技术差异可能与术后阴道长度和顶端构型相关，所以解剖差异不能仅归因于手术路径。由于袖口闭合技术未标准化，其独立贡献无法确定。此外，术前性功能和性交痛数据缺失，术后FSFI和性交痛组间差异不能解释为相对个体术前基线的变化。随访仅6个月，虽功能结局通常此时稳定，仍需更长随访评估长期影响，包括盆底支持。

4.1 精炼vNOTES技术：实践考虑
研究人员提出，vNOTES期间技术因素可能与术后阴道解剖相关；阴道切开水平和牵引模式的潜在相关性值得进一步研究。同期顶端悬吊在术后顶端支持中的潜在作用仍不确定，应在前瞻性比较研究中评估。

研究结论翻译：在这项回顾性观察性研究中，未行同期顶端悬吊的vNOTES子宫切除术与较短的术后阴道长度、更尾侧的顶端位置以及较TLH和TAH更差的术后性功能指标相关。然而，这些发现应解释为相关性而非手术路径的因果效应。由于未直接评估顶端悬吊，本研究无法确定同期顶端悬吊是否会预防或改变观察到的结局。此外，在解释这些发现时，应考虑各手术组阴道袖口闭合技术的差异以及术前性功能和性交痛数据的缺乏。需要采用标准化手术技术及术前和术后评估的前瞻性研究来确认这些相关性，并进一步评估其临床意义。