《International Journal of Nursing Studies Advances》：Development of a quality metric to measure bystander cardiopulmonary resuscitation in out of hospital cardiac arrest: A modified Delphi study
编辑推荐：
背景：院外心脏骤停（out-of-hospital cardiac arrest, OHCA）仍是重大全球公共卫生挑战，其生存高度依赖早期且高质量的旁观者心肺复苏（bystander cardiopulmonary resuscitation, bystand
背景：院外心脏骤停（out-of-hospital cardiac arrest, OHCA）仍是重大全球公共卫生挑战，其生存高度依赖早期且高质量的旁观者心肺复苏（bystander cardiopulmonary resuscitation, bystander CPR）。当前数据收集框架缺乏用于评估旁观者CPR质量的标准化工具。
目的：本研究旨在开发一个初步的、基于共识的质量指标，供研究和实践使用。
场所：本研究在英国开展，Delphi专家组具有国际代表性。
参与者：共有104名参与者注册，其中分别有62、48和18名完成Delphi专家组第一轮至第三轮。专家组由医生、高级执业人员、Paramedics、护士和学者组成。
方法：采用改良Delphi法（modified Delphi method）识别并定义质量指标。标准由文献综述、利益相关者意见和专家组共识制定。多元专家小组，包括临床医生、研究人员、教育者和知情的非专业人员，参与三轮迭代（两轮在线调查和一次最终虚拟共识会议）。共识定义为在1-5 Likert量表上≥75%同意。
结果：11项标准获得纳入共识，涵盖核心机械参数（如胸外按压速率、深度、回弹）和情境因素（如调度员指导、从识别到紧急呼叫的时间以及自动体外除颤器（automated external defibrillator, AED）使用）。所有标准均同意以二分类方式评分。创建了两个复合指标以简化重叠要素。
结论：该临时指标反映了既定指南以及关于影响旁观者CPR有效性因素的不断发展的证据。纳入时间和系统层面标准承认了CPR实施的更广泛背景。一旦在未来研究中得到验证，该指标对反馈工具、服务评估和研究标准化具有潜在实际意义。本研究未注册。
论文解读：院外心脏骤停旁观者心肺复苏质量指标的改良Delphi共识构建
研究背景与问题：院外心脏骤停（out-of-hospital cardiac arrest, OHCA）仍是全球重大公共卫生问题，全球成人出院存活率仅8.8%。生存链中早期心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation, CPR）关键，每分钟未CPR可使生存机会降低7-10%。旁观者CPR持续与改善生存和神经结局相关，是OHCA预后的关键决定因素。然而，旁观者CPR质量知之甚少，尚无基于共识或经验证的指标评估旁观者实施CPR的质量。Utstein报告模板虽记录旁观者CPR，但不评估其质量，导致多数研究仅依赖有无旁观者CPR。现有评分系统从控制环境中高度技术化、设备依赖指标，到为单个研究开发的观察工具不等，缺乏适合实时应用且经广泛验证的工具。实时反馈技术在旁观者CPR情境可及性有限，院前临床医生和调度常依据指南主观评估，应用和报告不标准化。国际复苏联络委员会（International Liaison Committee on Resuscitation, ILCOR）和美国心脏协会（American Heart Association, AHA）指南以胸外按压机械参数定义质量，包括正确位置、深度5-6cm、速率100-120次/分、确保完全释放并尽量减少中断。自ILCOR 2015建议后，认识到其他因素也可影响质量。后续指南日益纳入AED使用、患者所在表面、调度流程及人工智能和技术进步等，但这些通常作为独立变量与生存结局评估，未考虑共同作为质量综合测量。视频辅助调度技术引入紧急医疗服务（emergency medical services, EMS），使实时观察并记录旁观者表现成为可能。因此，研究人员旨在开发初步共识质量指标，需进一步信度和验证研究，故报告为临时性。
技术方法：采用三轮改良Delphi法，前置文献综述形成初始标准。文献综述检索CINAHL、Embase、Medline、PubMed、Science Direct、Scopus、Cochrane和Wiley Online Library，并检索RCUK、AHA、NICE、ERC和ILCOR指南；纳入69篇原始研究和系统综述。Delphi通过海报、国家院前研究网络、RCUK、ERC、ILCOR、社交媒体、口耳相传和直接邀请招募。104名注册，62、48、18名完成三轮，主要来自英国，也有Wales、Scotland、Australasia、Europe、Canada。前两轮用Jisc在线调查V3，最终轮用虚拟视频会议和Slido投票；共识阈值≥75%。患者与公众参与和 engagement（PPIE）顾问组参与调查设计、招募和结果解释。
研究结果：文献综述结果：初始识别7,920条记录，筛选和去重后纳入69篇原始文章和系统综述。综合确定八个旁观者CPR质量核心域：胸外按压参数、AED、既往培训、施救者特征、旁观者-患者关系、患者体位、反馈设备、救援者数量。这些域直接形成Delphi候选标准。改良Delphi结果：104名注册，62/48/18完成三轮。参与者主要来自England（79%），其他来自Wales、Scotland、Australasia、Europe、Canada。平均临床经验分别为18.81、19.27、20.39年，研究经验分别为7.17、9.30、9.94年。专家具有临床、教育和学术经验。第1轮：文献综述和PPIE后，16项标准提交专家组。原16项中11项达到纳入共识，无标准被排除，专家组提出6项新标准供第2轮纳入。第2轮：第1轮未达共识的5项标准在第2轮仍未达共识。新建议6项中3项达到纳入共识。11项已纳入标准中9项同意二分类评分，2项未对任一评分方案达成共识；此时14项标准达到纳入共识，8项未达共识。第3轮：剩余8项未达共识标准中，2项以Likert 1-2≥75%共识排除；其余6项按研究设计默认排除。未达共识标准在第三轮Likert 4或5评分大幅减少。专家讨论集中于现实可行性和可用性，认为较差评定者间信度和主观解释会使指标不可用；并考虑剩余标准是否已被纳入项涵盖或缓解，如既往培训可由有效调度员指导缓解。第3轮——合并标准：因PPIE团队、自由文本意见和研究团队反思，专家组讨论可电击心律相关标准可能使质量评分偏向对心室颤动或室性心动过速患者实施CPR的旁观者。专家组以94%共识认为合并部分AED相关指标为涵盖所有心脏骤停心律的单一标准。投票同意将“AED present”（81%）、“shocks given”（81%）和“time to defibrillation”（75%）合并为“AED present and used as per instruction”。此外，多个标准测量开始胸外按压时间，专家组建议形成两个复合标准：“recognition of arrest to emergency call”和“emergency call to first chest compression”。该决定基于需建立可测量基线数据，因为许多OHCA为未目击且无可验证发病时间。识别心脏骤停定义为发现患者处于心脏骤停的时间戳或目击倒下时间点。第3轮——标准评分：第三轮结束时，所有11项纳入标准（9项原始和2项复合）同意二分类评分，因认为最适用于现实世界。二分类评分获共识：胸外按压速率95%、深度93%、手放置93%、最小按压中断94%、回弹92%、硬表面100%、调度指导100%、除颤器电极片放置100%、AED present and used as per instruction 92%。仅开始时间指标未达共识阈值，故多数投票决定。时间指标拒绝有序量表，选择二分类（是/否）<3分钟质量阈值。对于“recognition of arrest to emergency call”，56%选择<3分钟（31%选择<5分钟）；对于“emergency call to first compression”，88%选择<3分钟（6%选择<1分钟或<5分钟）。专家组强烈偏好务实易测评分参数，认为定义时间百分比作为二分类切点难以准确测量，改用描述性术语如“majority of the time”，被93%广泛接受为实用可用。该先例影响最小化胸外按压中断决策，并指出“minimal pauses”术语反映现行复苏指南。临时指标：三轮改良Delphi后形成临时11项指标，尚需效度和信度测试，未准备临床使用。包括：1 识别心脏骤停至紧急呼叫时间<3分钟；2 紧急呼叫至首次胸外按压时间<3分钟；3 调度员指导存在是/否；4 患者位于硬表面是/否；5 胸外按压速率100-120bpm，多数时间；6 胸外按压深度5-6cm，多数时间；7 胸外按压完全回弹，多数时间；8 胸外按压正确手放置，多数时间；9 胸外按压中断最少；10 AED present and used as per instruction 是/否；11 除颤器电极片放置视觉正确是/否。
讨论总结：本研究开发基于共识的指标以应对测量OHCA旁观者CPR质量的挑战。通过改良Delphi，11项标准纳入共识。同意二分类评分并设定预定切点或描述，形成能产生总体聚合质量评分的指标。虽当前未验证，该工具引入理解测量旁观者CPR质量的新方法。历史CPR评估工具多关注教育结局和模拟技能保留，而非真实旁观者表现，常依赖模拟人嵌入软件或人工智能。Cardiff Assessment of Response and Evaluation是最接近的已验证指标，用于模拟环境通过回顾视频分析评估个人CPR能力和技能保留。两者均标准化CPR评估，但发展焦点、环境、评分设计不同。新指标通过国际专家共识涵盖真实旁观者CPR的综合质量，Cardiff用于受训者能力和长期技能保留，使用多分类评分并依赖模拟人数据；新指标使用观察数据克服院外无记录软件。两者共同依赖胸外按压基本参数建立基线效度。专家纳入基本胸外按压参数符合国际指南和临床基准，这些参数是必要基础。需认识因素间相互依赖：长时间复苏中速率和深度复杂相互作用，速率过高损害深度，文献日益主张联合评估而非孤立评估，因此所有胸外按压标准均贡献聚合分。该指标真正不同在于扩展至系统层面和环境变量。纳入非技术因素，包括调度员指导、表面类型和系统响应时间。这些变量支持更广泛CPR质量定义，反映专家组优先考虑与患者结局改善相关标准。调度员指导、AED使用、硬表面、识别至紧急呼叫时间、紧急呼叫至首次按压时间可视为旁观者CPR质量的新贡献者。调度员指导共识与证据一致，是旁观者干预和总体质量关键促成因素，符合ERC对调度员辅助CPR推荐。硬表面在生物学上必要，柔软表面耗散施救者力量，损害达到5-6cm深度。时间指标由文献支持为OHCA成功复苏关键组成部分。现实世界要素要求实用描述性评分标准及严格定量切点。使用“majority of the time”和“minimal pauses”等描述反映现实测量挑战及缺乏界定结局恶化的精确阈值证据。主观评分可能引入评定者间和评定者内变异，但不可测量二元阈值不能优于务实主观方法。未来将正式信度测试。3分钟切点为务实共识阈值，无经验验证时间阈值；每分钟无CPR生存降低7-10%，阈值时基线生存概率降低20-30%。Nguyen等显示旁观者CPR时间与出院存活呈反向关系，与1分钟相比3分钟内CPR存活降低9%，4-5分钟降低27%。该指标中识别至首次按压最多6分钟仍可正向质量；目击倒下可能时间重叠，未目击可因快速呼叫得分但临床预后可能差。未来效度试验探索。聚合二分类标准比二元指标或“好/差”模糊分类提供更细致质量评估。优势与局限：优势是PPIE组参与开发、专家组规模和专业水平。局限：依赖专家共识可能引入主观和偏倚；Delphi研究失访率0-92%，本研究中从第一轮62名活跃参与者降至第三轮18名（56%失访），可能过度代表完成过程的高度专业学术亚组。地理偏倚79%专家来自English healthcare system，限制国际通用性。术语“bystander”受批评带有被动含义，可能通过低估干预主动性偏倚专家组对质量的感知。
结论翻译：本研究开发了基于共识的指标，用于评估旁观者CPR质量，整合指南认可的机械组成部分与更广泛情境因素。通过三轮Delphi，识别并同意11项标准，包括首次按压时间和调度员指导等新纳入项。偏好二分类评分和简化复合标准反映对现实世界和研究环境可用性的关注。尽管存在局限，并认识到该指标在没有进一步验证研究前尚未准备临床实施，它代表一个有前景的基础工具，可通过结构化评估和基准化在临床和研究背景下改善旁观者CPR质量的公共卫生结局。
