经导管微血管塞封堵迂曲冠状动脉瘘改善心力衰竭一例

《JACC: Case Reports》：Tortuous Coronary Artery Fistula Closed Using a Microvascular Plug in Heart Failure

　　

背景：大型冠状动脉瘘（coronary artery fistula, CAF）可能导致缺血和心力衰竭。
病例总结：一名74岁女性被发现射血分数（ejection fraction, EF）为20%-25%，伴心尖部及前壁运动消失。从左前降支（left anterior descending, LAD）动脉至肺动脉（pulmonary artery, PA）的大型瘘管被认定为可能的病因。在近180°弯曲的极度迂曲情况下，多次封堵尝试均失败。最终，一枚5 mm血管塞（vascular plug）通过微导管推进并成功释放。随访超声心动图显示射血分数改善至40%-45%，且先前存在的室壁运动异常完全消失。
讨论：本病例阐明了一种可逆性冠脉窃血介导的心肌病。它强调了微导管兼容性血管塞（microcatheter-compatible vascular plug）在经导管封堵解剖复杂的冠状动脉瘘中的临床应用价值，即使在老年患者中也是如此。
核心信息：使用微导管兼容性装置经皮封堵冠状动脉瘘可改善心脏功能，即使在老年患者中亦如此。

**论文解读：经导管微血管塞成功封堵迂曲冠状动脉瘘致心力衰竭一例**

**研究背景与目的**
冠状动脉瘘（coronary artery fistula, CAF）是一种罕见的冠状动脉与心腔或大血管之间的异常交通。大型瘘管可通过“冠脉窃血”机制使血液从高阻力心肌毛细血管床分流至低阻力瘘道，导致心肌缺血，并可能引发心力衰竭。本例患者以新发心力衰竭为主要表现，左室射血分数（ejection fraction, EF）严重减低，且瘘管解剖极度迂曲，常规经导管封堵装置难以通过。该病例旨在探讨微导管兼容性血管塞（microcatheter-compatible vascular plug）在解剖复杂的冠状动脉瘘封堵中的可行性，并强调识别和逆转老年患者心衰病因的重要性。

**研究方法**
本研究为个案报告，研究对象为一名74岁女性。关键方法包括：经胸超声心动图评估心功能及室壁运动；左右心导管检查排除阻塞性冠心病并发现瘘管；心脏计算机断层扫描血管成像（computed tomography angiography, CTA）三维重建明确瘘管解剖；经导管封堵术采用多种导管和导丝尝试，最终通过长股动脉鞘、7-F指引导管，先后使用0.017英寸冠脉微导管和0.027英寸神经血管微导管，成功释放一枚5 mm聚四氟乙烯覆膜镍钛合金网塞（即微血管塞）。本病例为单一样本，无队列来源。

**研究结果**
**就诊经过**：74岁女性因新发心力衰竭症状就诊，表现为活动后气促和乏力，无胸痛或水肿。查体可闻及S3和S4心音，心尖搏动点向外侧移位，血压151/96 mm Hg。超声心动图显示左心室整体运动减退，EF为20%-25%，伴心尖部和前壁运动消失。右心导管检查显示压力和血氧饱和度正常，左心导管检查发现从左前降支（left anterior descending, LAD）近段至主肺动脉（pulmonary artery, PA）的大瘘管，且无阻塞性冠状动脉疾病。
**既往史**：患者有高血压和乳腺癌病史。
**鉴别诊断**：心导管检查未发现阻塞性冠状动脉疾病，但LAD供血区域存在严重节段性室壁运动异常，强烈提示瘘管引起的缺血介导性心肌病。
**检查**：心脏CTA进一步显示，LAD近段在进入室间沟前管腔粗大；近段LAD远部分出三支，最外侧支延续为LAD，两支内侧支供应一团异常小血管巢，其中一支迂曲血管形成瘘管引流至主PA。
**治疗管理**：首次经皮封堵尝试中，使用了多种导管和指引导丝，但球囊无法通过瘘管近180°弯曲段，最终因造影剂和辐射剂量累积而中止。第二次尝试中，经右股动脉长鞘置入7-F指引导管成功到位左主干，先后使用0.017英寸和0.027英寸微导管，最终通过微导管成功释放一枚5 mm血管塞，封堵瘘管。
**结局与随访**：最终造影显示血流减慢并在血管塞周围形成血栓，无需抗血小板或抗凝治疗。患者耐受良好，同时启动美托洛尔、螺内酯和沙库巴曲/缬沙坦治疗。随访超声心动图显示EF显著改善至40%-45%，心尖部和前壁室壁运动异常完全消失。

**讨论与结论**
本病例说明，大型LAD至PA瘘可通过冠脉窃血现象导致心肌缺血和心力衰竭，即使无阻塞性冠状动脉疾病。本例中，由于导管检查未见阻塞性病变且存在LAD区域节段性室壁运动异常，强烈支持瘘管介导的心肌病。封堵后EF显著恢复，证实心肌功能障碍是可逆的，且由慢性窃血引起。研究团队强调，对于老年患者即使病因初显不明，也需积极寻找并治疗可逆的EF减低原因。
大多数CAF为先天性，本例患者无既往心脏手术或介入操作史，故推测为先天性。2025年美国心脏协会/美国心脏病学会成人先天性心脏病管理指南强调多学科团队评估药物、经皮或外科封堵治疗的重要性。本例患者符合多项封堵指征，包括心室功能障碍和LAD区域缺血证据。
复杂解剖、极度迂曲和血管尺寸给封堵带来极大挑战。相比需要较大输送鞘的传统血管塞或弹簧圈，微导管兼容性血管塞可通过微导管输送，实现快速血流停滞和持久封堵，且在神经介入中已有成功经验。本例表明，即使老年患者存在解剖复杂的CAF，经皮微创干预仍可获益，微导管兼容装置可穿越常规器械无法通过的迂曲血管。
**研究结论**：经皮封堵复杂的LAD至PA瘘是可行的，并能带来临床和超声心动图的显著改善。本例中EF从20%-25%恢复至40%-45%，室壁运动异常消失，证明了冠脉窃血介导的心肌病可逆性，同时强调在老年患者中识别可治疗心衰病因的重要性。当常规方法和较大尺寸装置失败时，微导管兼容装置为复杂血管解剖提供了有效的经导管治疗方案。
**核心信息**：使用微导管兼容装置经皮封堵冠状动脉瘘可改善心脏功能，即使在老年患者中亦如此。