金黄色葡萄球菌化脓性心肌心包炎合并心脏压塞的系统性红斑狼疮患者病例报告

《JACC: Case Reports》：Staphylococcus aureus Purulent Myopericarditis and Cardiac Tamponade in a Patient With Systemic Lupus Erythematosus

　　

背景：化脓性细菌性心包炎（或心肌心包炎）是一种罕见疾病，可导致心包积液和心脏压塞的发生。病例摘要：研究人员报告了一例甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA）心肌心包炎并发心脏压塞的复杂病例，患者是一名正在接受系统性红斑狼疮（SLE）治疗的年轻免疫功能低下患者。讨论：该病例凸显了SLE和免疫抑制如何使患者易患罕见的危及生命的感染，例如化脓性心肌心包炎。研究人员回顾了细菌病原体可能侵入心包腔的潜在机制，以及应考虑的不同治疗方案，包括静脉注射，在某些情况下还包括心包腔内抗生素给药。核心要点：化脓性心包积液可迅速发展并进展为心脏压塞、血流动力学不稳定，若未及时识别可导致死亡。SLE和免疫抑制是发生这种罕见疾病的危险因素。

论文解读：金黄色葡萄球菌化脓性心肌心包炎合并心脏压塞的系统性红斑狼疮患者病例报告

研究背景与目的

在现代疫苗和抗生素广泛可及的时代，化脓性细菌性心包炎（或心肌心包炎）是一种极为罕见的疾病，在所有心包炎病例中占比不足1%。其特点是心包（有时累及心肌）受到细菌感染和炎症，导致心包腔内积聚脓性液体。化脓性心包炎可并发心脏压塞，病情进展迅速且危及生命，未经治疗的患者死亡率接近100%。即使在及时识别、诊断和治疗的情况下，死亡率仍可能高达40%。

细菌感染心包腔通常通过三种途径：从心内或胸腔内病变直接蔓延、创伤性接种（包括医源性原因）、或血源性播散（如冠状动脉的脓毒性栓塞）。发生化脓性心包炎或心肌心包炎的主要危险因素与感染性心内膜炎相似，包括某些自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮，SLE）相关的免疫抑制状态。

目前，化脓性心包炎或心肌心包炎的标准治疗方案是通过心包穿刺术进行紧急或急诊引流，并立即启动抗生素治疗。虽然静脉注射（IV）抗生素仍是标准治疗方法，但也有病例显示了心包腔内给药的成功经验。本研究报告了一例年轻的免疫功能低下的SLE患者，继发于感染性主动脉瓣心内膜炎的化脓性心肌心包炎病例。

研究方法与关键技术

本研究为一例病例报告，研究对象为一名28岁女性SLE患者。关键的研究技术和方法包括：

1. 1.
   临床评估与实验室检测：对患者进行体格检查、实验室血液学检测（如白细胞计数、高敏肌钙蛋白）、血培养。
2. 2.
   影像学检查：
   • •
     计算机断层扫描（CT）：用于评估胸部情况，发现双侧胸腔积液、心包积液和多灶性浸润影。
   • •
     心电图（ECG）：监测ST段改变及心律失常。
   • •
     超声心动图：包括经胸超声心动图（TTE）和经食管超声心动图（TEE），用于评估心功能、心包积液量及是否存在心脏压塞征象，并发现主动脉瓣赘生物。
   • •
     心脏磁共振成像（cMRI）：用于确认心肌心包炎的诊断，显示心包下强化和水肿。
3. 3.
   治疗干预：实施紧急心包穿刺术引流脓性积液，并留置心包引流管。使用静脉注射头孢唑林进行抗感染治疗。

研究结果

现病史

一名28岁女性因呼吸困难和精神萎靡加重3天就诊。患者出现发热、缺氧、中毒貌和呼吸窘迫，需行气管插管和机械通气。实验室检查显示显著的白细胞增多。胸部CT示双侧胸腔积液、少量心包积液和多灶性浸润影（符合肺炎表现）。尽管接受了治疗，患者仍出现呼吸衰竭加重。高敏肌钙蛋白显著升高。系列心电图显示弥漫性ST段抬高。患者还出现了快速心室率的心房颤动。经胸超声心动图（TTE）显示左心室射血分数（LVEF）降至40%-45%，伴整体运动功能减退，右心室功能降低，以及少量心包积液。

既往史

患者有SLE病史，曾多次因病情发作住院。3周前因一次发作住院，新诊断为狼疮性肾炎、自身免疫性肝炎和高血压。出院时接受了新的免疫抑制治疗方案，包括泼尼松、羟氯喹和吗替麦考酚酯。

鉴别诊断

患者的整体表现被认为最符合狼疮发作背景下的炎症性心肌心包炎。其他可能性较小的鉴别诊断包括急性心肌梗死和应激性心肌病。

检查结果

接下来的24小时内，患者血培养结果为甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA）阳性。患者还出现肾功能恶化，需启动连续性肾脏替代治疗（CRRT）。心脏磁共振成像（cMRI）显示前外侧壁和下外侧壁的心包下强化和水肿，与疑似的心肌心包炎诊断相符。它还显示了下壁梗死。由于患者出现严重贫血和血小板减少症，冠脉造影被推迟。考虑到这些并发症均被认为是SLE发作所致，患者在抗生素治疗的基础上加用了静脉注射甲泼尼龙和羟氯喹。鉴于感染风险，停用了吗替麦考酚酯。

住院第2天，复查TTE显示心包积液增大至中等量。经食管超声心动图（TEE）显示主动脉瓣右冠瓣上附着有一个小的、边界清晰的、活动的回声密度影，符合赘生物特征，结合MSSA菌血症，考虑为感染性心内膜炎。

住院第4天，再次复查TTE显示心包积液变为大量，并出现新的心脏压塞证据，包括早期舒张期右心室塌陷、二尖瓣流入速度随呼吸变化>25%以及右心房受压。

管理与病程

实施了紧急超声引导下心包穿刺术，引流出490 mL脓性液体，并留置6-F心包引流管以便间歇引流。心包液培养最终也呈MSSA阳性。因此，患者被诊断为在近期开始免疫抑制治疗后严重的狼疮发作背景下，由MSSA菌血症引起的化脓性细菌性心肌心包炎和主动脉瓣感染性心内膜炎。多学科会诊后，预计静脉注射头孢唑林在心包内有足够的穿透力，故继续此治疗。计划若未见改善，则考虑使用纤溶剂和/或心包内抗生素。

结局与随访

接下来的两周内，心包引流量逐渐减少，引流液外观从脓性变为浆液性。共引流出超过1升的心包液后，复查TTE显示少量但稳定的残余积液，遂拔除心包引流管。出院前，超声心动图显示患者的左右心室收缩功能完全恢复。患者出院并完成了为期6周的静脉注射头孢唑林疗程。

讨论与结论

讨论

本报告概述了一名免疫功能低下的SLE患者，在主动脉瓣感染性心内膜炎和MSSA菌血症背景下发生的化脓性细菌性心肌心包炎。这是一种罕见的疾病，若不及时识别和治疗可能致命。

先前台湾的一项大型研究发现，SLE患者发生心内膜炎的风险显著更高。研究还发现，慢性肾病和过去30天内静脉使用类固醇（本例患者均具备）、恶性肿瘤、心脏创伤或手术、口腔卫生不良或牙科操作、静脉药物使用以及留置静脉导管均为独立危险因素。该患者因其慢性的、复杂的、多器官受累的风湿性疾病以及近期启动免疫抑制治疗，而处于发生此种感染的独特风险中。

如前所述，细菌感染心包腔通常通过三种机制之一发生：心内或胸腔内病变的直接蔓延、创伤性接种（包括医源性原因）、或血源性播散（包括冠状动脉的脓毒性栓塞）。在抗生素前时代，化脓性心包炎或心肌心包炎最常见的是肺炎或脓胸从胸膜腔的延伸，最常见的病原体是肺炎链球菌。如今，细菌播散更常与心脏创伤或手术相关，或是通过穿孔脓肿或进入心外膜冠状动脉的脓毒性栓子从受感染的心脏瓣膜直接入侵。最常见的病原体是金黄色葡萄球菌，但也可见链球菌属、厌氧菌和真菌（包括白色念珠菌）。结核分枝杆菌在发展中国家仍然是一个重要病因。

该患者MSSA菌血症的可能原发来源被认为是肺炎或皮肤感染，这导致了其主动脉瓣的感染。研究人员假设，来自SLE发作的严重心包炎症促进了细菌直接侵入心包腔。另一种合理的解释是通过脓毒性栓子经冠状动脉的血源性播散，因为心脏磁共振成像上也发现了一个梗死区域。

最近的病例报告描述了在化脓性心包炎或心肌心包炎患者中使用心包内抗生素或溶栓药物的潜在价值。虽然在本例患者中考虑了这些方法，但她在接受心包引流和静脉注射头孢唑林后已显示出临床改善，因此无需升级治疗。对于涉及更耐药病原体或对标准管理无反应的感染，可能需要高级干预措施，如心包内给药、心包切开冲洗或心包切除术，以根除感染源。

结论

这个由心脏压塞并发化脓性细菌性心肌心包炎的病例，强调了该疾病往往突然发病，并能迅速进展为伴有器官衰竭的危及生命的疾病。研究人员强调了化脓性心包炎或心肌心包炎的关键危险因素，包括风湿性疾病（尤其是SLE）和免疫抑制。尽管极为罕见，但在患有菌血症和心包积液的免疫功能低下患者中，应考虑化脓性心包炎或心肌心包炎的可能性。应通过系列TTE进行密切监测，以确保积液的稳定和/或消退。一旦确诊，及时引流和静脉注射抗生素被认为是金标准治疗；然而，应根据临床反应考虑辅助性先进疗法（即心包内抗生素或手术引流和冲洗）。