《JACC: Clinical Electrophysiology》：Increased Heart Failure Risk After Low-Voltage-Area Ablation in Patients With Paroxysmal Atrial Fibrillation
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背景：广泛心房消融可能损害心房功能；然而，其对长期心力衰竭（heart failure, HF）风险的影响仍不清楚。目的：本研究旨在评估阵发性心房颤动（paroxysmal atrial fibrillation, AF）导管消融后低电压区（low-volta
背景：广泛心房消融可能损害心房功能；然而，其对长期心力衰竭（heart failure, HF）风险的影响仍不清楚。目的：本研究旨在评估阵发性心房颤动（paroxysmal atrial fibrillation, AF）导管消融后低电压区（low-voltage area, LVA）消融与HF结局之间的关联。方法：这是Volatile Coronary Lesion and Obstructive Nodal Atrial Fibrillation（VOLCANO-AF）试验的长期随访分析。共398例患者随访长达7年，并分为3组：无LVA（A组）、有LVA且行LVA消融（B组）和有LVA但未行LVA消融（C组）。主要结局为HF住院。结果：在中位随访1,660（735-2,555）天期间，21例患者发生HF住院。96%患者维持窦性心律，组间无差异（P = 0.26）。有LVA患者HF住院发生率高于无LVA患者（18% vs 3%；P < 0.001）。在有LVA患者中，接受LVA消融者HF住院发生更频繁（30% vs 6%；P = 0.01）。在考虑全因死亡的竞争风险分析中，接受LVA消融患者HF住院的累积发生率仍显著更高（Gray's test，P = 0.042）。在发生HF住院患者中，大多数事件发生于记录的窦性心律期间。结论：在伴有LVA的阵发性AF患者中，LVA消融与较高的HF住院发生率相关，尽管窦性心律维持率较高。鉴于样本量和事件数有限，这些发现应视为探索性和产生假设的，并需在更大型前瞻性研究中确认。
研究背景
导管消融治疗心房颤动（atrial fibrillation, AF）主要基于肺静脉隔离（pulmonary vein isolation, PVI）；然而，相当一部分患者单用PVI难以维持窦性心律。为改善节律结局，复杂碎裂电图指导消融、线性消融和低电压区（low-voltage area, LVA）消融等附加策略被研究。这些附加策略常涉及广泛心房损伤，可能损害心房功能。既往研究多聚焦于节律结局，如无房性心律失常，而心房消融尤其广泛基质改良对长期心力衰竭（heart failure, HF）住院的影响尚未被充分研究。因此，研究人员利用VOLCANO-AF试验队列，评估LVA消融对长期随访HF住院的影响。
研究设计与关键技术方法
本研究为VOLCANO-AF试验（UMIN000023403）的长期随访分析；该试验为前瞻性单盲随机对照试验，比较PVI alone与PVI plus LVA ablation在首次导管消融的阵发性AF患者中的疗效，队列来源为单中心。共403例入组，排除术中压塞1例和无法完成左房电压标测4例，398例分析。关键技术包括：射频导管联合三维电解剖标测系统（CARTO 3）行PVI；PVI后窦性心律下行左房电压标测，以双极电压<0.5 mV定义LVA；按LVA存在及是否消融分为A、B、C组；随访至7年，主要结局为HF住院；采用Kaplan-Meier、log-rank、Cox回归、Firth惩罚Cox回归及Gray's检验进行竞争风险分析。
研究结果
入组患者：403例中排除术中压塞1例和无法完成左房电压标测4例，398例纳入分析；A组336例，B组30例，C组32例。
患者和手术特征：与A组相比，B组和C组患者年龄更大、女性更多，糖尿病、HF和肾功能不全更常见，CHA
2DS
2-VASc评分更高；左心室和心房尺寸、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction, LVEF）无显著差异，中重度以上二尖瓣反流（mitral regurgitation, MR）更常见。B组与C组基线临床和超声特征无显著差异，但B组基线β受体阻滞剂使用更多。B组和C组更多接受左房线性消融、非肺静脉触发消融，程序时间和透视时间更长；LVA主要分布于前壁和间隔。B组较C组更多接受左房线性消融，程序时间和透视时间更长。
心力衰竭：中位随访1,660（735-2,555）天，21例发生HF住院；96%维持窦性心律，组间无差异（P = 0.26）。有LVA患者HF住院发生率高于无LVA患者（18% vs 3%；P < 0.001）；有LVA患者中，接受LVA消融者HF住院发生更频繁（30% vs 6%；P = 0.01）。Kaplan-Meier分析显示三组差异显著（P < 0.001），B组无HF住院生存低于C组。竞争风险分析中，B组HF住院累积发生率仍高于C组（Gray's test，P = 0.042）；Fine-Gray回归显示LVA消融与HF住院风险增加趋势一致（sHR：4.46；95% CI：0.93-21.4；P = 0.062）。发生HF住院的患者中，大多数事件发生在记录的窦性心律期间。
其他临床结局：三组死亡或卒中发生率无显著差异。有LVA患者最终随访时AF发生率高于无LVA患者，但B组与C组无显著差异。有LVA患者重复消融更频繁。
与HF住院相关的临床因素：单因素分析中，年龄、高血压、LVEF<50%和LVA存在为显著因素；多因素分析中，仅LVEF<50%（HR：4.74；95% CI：1.39-16.12；P = 0.01）和LVA存在（HR：4.95；95% CI：1.57-15.63；P = 0.001）仍与HF住院独立相关。
HF患者的临床过程：21例HF住院患者中，5例在HF住院前发生AF复发（2例阵发性AF，3例持续性AF），其中3例经重复消融后AF消除；16/21（76%）患者在维持窦性心律下发生HF。
超声心动图参数变化：在有LVA患者中，B组与C组术前超声参数无显著差异；术后6个月，B组二尖瓣早期流入速度与早期舒张期二尖瓣环速度比值（E/e′）更高、左房直径更大，并呈左房容积更大的趋势。
讨论部分总结
主要发现：第一，在临床特征和LVA范围大体可比的患者中，接受LVA消融的B组HF住院发生率显著高于未接受LVA消融的C组。第二，大多数HF住院发生在窦性心律期间，提示HF结局差异不能仅由房性心律失常复发解释。第三，系列经胸超声未显示LVA消融后明确的反向心房重构证据，提示广泛心房基质改良后可能存在持续性心房功能障碍，并与该组HF住院增加相关。
LVA消融后长期节律结局：LVA不仅是电传导异常标志，也被视为心房组织退变的电生理表现，即心房肌病，特征包括间质扩张、纤维化和肌原纤维丢失；LVA分布与晚期钆增强磁共振成像（late gadolinium enhancement magnetic resonance imaging, LGE MRI）所示纤维化区域对应。既往一些研究显示LVA消融联合PVI有助于维持窦性心律，但证据不一致。SUPPRESS-AF试验未在持续性AF中证明LVA消融有效；其亚组分析提示左房扩大、广泛LVA和肾功能损害者可能更获益。VOLCANO-AF试验在阵发性AF中未观察到1年和3年节律结局改善；本研究延长至7年也未发现窦性心律维持差异。缺乏获益可能与仅纳入首次消融的阵发性AF患者、心房重构相对较轻有关。
LVA消融对心房功能的影响：与未消融组相比，LVA消融组从基线至术后6个月E/e′更高、左房尺寸更大。这些并非左房僵硬的特异性指标，但可能提示左房顺应性受损和/或左室充盈压升高。由于变化出现在消融后且LVA消融组更明显，可能反映广泛心房消融对左房机械功能的不良影响，反向心房重构在该组不明显。研究人员提出若干可能机制：直接心房心肌丢失；热损伤导致心房僵硬，热消融引起坏死后继发纤维化；广泛左房消融导致瘢痕和纤维化，进而顺应性丧失、左房压升高、继发肺高压和HF症状，即僵硬左心房综合征（stiff left atrium syndrome）。此外，LVA消融可能通过心房不同步损害心房功能；本研究中LVA常位于前壁和间隔，前壁线性消融可延迟至左心耳传导，广泛LVA消融可能破坏生理激活模式并导致心房不同步。
LVA消融对长期HF的影响：本研究中，伴LVA的阵发性AF患者接受LVA消融后HF住院发生率高于未消融者。导管消融后HF风险增加的报道较少，因此该发现具有临床重要性。B组与C组基线特征、LVA范围和随访用药大体可比，除B组基线β受体阻滞剂更多；尽管相似，B组HF住院仍显著更多，提示LVA消融与后续HF住院相关。多数HF住院发生在窦性心律时，LVA消融相关心房功能障碍可能产生不良血流动力学效应。近期血流动力学研究显示，晚期心房肌病可导致射血分数保留的HF。B组超声提示LVA消融后未达到反向心房重构，可能促成术后射血分数保留的HF。另一种解释是，对因潜在心房肌病而基线HF风险已高的患者，附加消融进一步损害心房功能。
研究局限性：本研究为单中心且样本量有限，程序技术、门诊随访策略和患者特征可能不完全可推广，统计分析可能功效不足。长达7年的随访中部分患者失访，临床事件可能未完全捕获。HF事件数较少可能限制多因素分析的统计功效和稳健性。6个月超声为探索性分析，6个月后未系统进行系列超声，无法充分评估心房功能和重构的时间变化，早期超声变化与后续HF住院的关系需谨慎解释。左房顺应性或僵硬未直接评估，因此所提机制仍为推测并应视为产生假设。窦性心律维持评估基于常规随访12导联心电图、症状触发心电图和术后6个月Holter监测，长期随访未系统规律Holter监测，无症状AF复发可能被低估，节律状态与后续HF住院关系需谨慎解释。额外消融包括线性消融并非方案强制，而由术者决定，可能优先用于更晚期心房基质患者，产生选择偏倚；但分组基于LVA存在和随机化，该偏倚影响可能有限。
临床意义：广泛左房消融包括LVA消融可能与长期随访HF住院增加相关。机制尚不明确，广泛心房基质改良相关心房功能损害可能是一种解释。对晚期心房肌病或消融涉及左房前壁者尤需注意，因可能影响至左心耳的生理传导。因此应仔细评估此类消融策略的适应证；进行基质改良时，应通过合理选择消融位点和限制消融范围，尽量保留生理性心房传导。未来研究需确定这些发现能否推广至持续性AF患者，并阐明广泛心房消融与后续HF住院的关联机制。
研究结论翻译：在伴有LVA的阵发性AF患者中，LVA消融与较高的HF住院发生率相关，尽管窦性心律得以保留。LVA消融后的超声心动图发现未显示明确的反向心房重构证据，提示除节律控制以外的因素可能影响AF消融后的长期HF结局。
