导丝辅助无水乙醇消融成功治疗起源于紧邻左前降支心外膜前室间沟的室性期前收缩

《JACC: Case Reports》：Successful Guidewire-Guided Ethanol Ablation for PVCs Originating From Epicardial Anterior Interventricular Groove Adjacent to LAD

　　

背景：起源于心外膜前室间沟（anterior interventricular groove, AIG）且紧邻左前降支（left anterior descending artery, LAD）的室性期前收缩（premature ventricular complexes, PVCs）难以消除，并具有冠状动脉损伤或闭塞的高风险。研究人员描述了一例在该高危患者中成功实施的导丝辅助乙醇消融。病例总结：一名30岁男性因心悸和高负荷PVCs入院。在心外膜前室间沟进行起搏标测（pace mapping）所得QRS形态与自身PVCs几乎相同。冠状动脉造影（coronary angiography, CAG）显示靶点直接邻近LAD近中段。经前室间静脉（anterior interventricular vein, AIV）小分支实施导丝辅助乙醇消融，成功消除了PVCs。术后CAG显示无冠状动脉损伤，患者在2个月随访期内无PVCs。讨论：起源于AIG且LAD走行区域的心外膜PVCs在消融过程中具有冠状动脉损伤高风险。导丝辅助无水乙醇消融是一种有效且安全的治疗策略。

研究背景：起源于心外膜前室间沟（anterior interventricular groove, AIG）且紧邻左前降支（left anterior descending artery, LAD）的室性期前收缩（premature ventricular complexes, PVCs）难以消除，并存在冠状动脉损伤或闭塞高风险。AIG-PVCs约占所有特发性室性心律失常的8%～12%，该区域多数为心外膜起源，心外膜起源率超过85%；由于前室间静脉（anterior interventricular vein, AIV）与LAD平行走行，75%～90%的AIG心外膜PVCs靶点位于冠状动脉5 mm以内，属常规射频消融（radiofrequency ablation, RFA）的高危解剖限制。所有AIG心外膜PVCs总体急性手术成功率约为78%～89%，而此类邻近冠状动脉的异位灶成功率仅约70%～76%。直接心外膜RFA可能导致冠状动脉痉挛、内皮损伤和动脉闭塞。因此，研究人员需要探索更安全的消融策略。

研究人员开展了一项单例研究，报告一例30岁男性高负荷PVCs患者，经心内膜标测未能找到合适靶点，心外膜标测因全麻后PVCs被完全抑制而困难，最终通过冠状动脉造影（coronary angiography, CAG）确认靶点紧邻LAD近中段，并采用经AIV小分支的导丝辅助无水乙醇消融。该策略成功消除PVCs，术后CAG未见冠状动脉损伤，2个月随访无PVCs，提示对邻近冠状动脉的高危心外膜AIG-PVCs，导丝辅助无水乙醇消融可作为有效且安全的治疗选择。

主要关键技术方法：单例病例来自就诊医院。局麻下使用CARTO三维电解剖标测系统先行双极心内膜激动标测和起搏标测；因无合适心内膜靶点，改在全麻下行剑突下心包穿刺心外膜标测，比较起搏形态与自身PVCs，并记录局部舒张晚期电位。消融前行CAG评估靶点与LAD关系。经冠状静脉窦造影显示大心静脉（great cardiac vein, GCV）和AIV；将0.014-inch导丝送入AIV分支，沿导丝送入1.5-mm over-the-wire球囊扩张导管，球囊充气封堵后经远端小量造影确认无逆流和侧支分流；经球囊以0.5 mL/min分次2 mL输注无水乙醇，累计6 mL；重复造影和透视确认无逆流、无外渗；术后CAG评估LAD。

研究结果：

History of Presentation：30岁男性，反复心悸2年，无胸痛、晕厥或呼吸困难；体检心律不齐、无心脏杂音；既往比索洛尔（bisoprolol）5 mg每日一次治疗无效。

Past Medical History：无重要既往病史，无猝死或心血管疾病家族史。

Investigations：常规实验室检查和经胸多普勒超声心动图未见异常。2年内3次24 h动态心电图（Holter）显示PVC负荷超过10 000次/24 h；最新记录30 459次PVCs，PVC负荷30.7%。12导联心电图（electrocardiogram, ECG）显示宽QRS波群152 ms，初始切迹，I和V₂导联QS型，V₁导联srs型，所有下壁导联QRS高直立且初始上升缓慢，V₂较V₁出现图形中断；据此怀疑PVCs起源于心外膜AIG。

Management：因高PVC负荷和持续心悸，研究人员在知情同意后行经皮导管消融。为避免全麻抑制PVCs，先局麻下心内膜标测；双侧心室激动标测未见领先于自身PVCs的双极电位，右室流出道（right ventricular outflow tract, RVOT）和左室流出道（left ventricular outflow tract, LVOT）起搏形态与自身PVCs显著不同，故终止心内膜标测。随后全麻下剑突下心包穿刺行心外膜标测；全麻后PVCs完全抑制。研究人员比较不同部位起搏形态与自身PVCs，找到高度匹配部位，附近记录到显著舒张晚期电位；因无自发PVCs无法行激动标测，经验性将该部位视为最可能靶点。因LAD通常走行于AIG，消融前行CAG，显示靶点在左前斜位（left anterior oblique, LAO）和右前斜位（right anterior oblique, RAO）均与LAD近乎重叠，怀疑靶点位于LAD下方。为避免RFA热损伤冠状动脉，研究人员行AIV乙醇消融；冠状静脉窦造影清楚显示GCV和AIV，导丝进入AIV分支并调整至靶病变附近，球囊封堵确认后输注无水乙醇，造影见靶点局灶心肌染色，提示局灶心肌损伤；术后CAG显示LAD无血管损伤。

Outcome and Follow-Up：术中12导联ECG监测无动态ST段改变，血流动力学稳定，术后ECG无PVCs和ST段异常。由于乙醇消融本身可能引起心肌损伤，心肌酶检测被认为鉴别价值有限。患者心悸明显缓解，无胸部不适，术后第3天出院；未使用抗心律失常药物，2个月随访期间无心律失常复发。

讨论部分总结：AIG心外膜PVCs具有特征性ECG表现，一般QRS时限≥140 ms、左束支传导阻滞（left bundle branch block, LBBB）形态、下壁导联正向电轴，V₁和V₂导联显著R波、胸前导联移行延迟和下壁导联小q波，最大偏转指数（maximum deflection index）≥0.55提示心外膜起源。距LAD 5 mm内的高危病灶还表现为QRS增宽至≥145 ms、V₂导联R波突然衰减的图形中断、I导联纯QS波和最大偏转指数超过0.60。本病例ECG符合这些高危特征。AIG-PVCs解剖上多数为心外膜起源且邻近冠状动脉，常规RFA风险高；推荐分步安全策略，经AIV或GCV冠状静脉消融为一线，随后可考虑心内膜环周消融，冷冻消融、脉冲场消融或乙醇化学消融可作为难治病例替代方案，通常避免直接经皮心外膜RFA。既往有在LAD内置导丝保护下直接心外膜RFA成功的报道；本病例因靶点紧邻LAD近中段，研究人员改用无水乙醇消融并获得满意结果。局限性包括未行随访CAG或冠状动脉计算机断层血管成像以排除迟发冠状动脉损伤，且随访时间较短，需长期监测心律失常控制和晚期不良事件。尽管如此，该病例仍为该类PVCs消融提供临床经验和参考。

Conclusions（结论）翻译：起源于邻近冠状动脉的心外膜AIG的PVCs具有独特心电图特征。当心内膜标测不能定位最早激动或起搏标测结果不一致时，提示经剑突下心包穿刺行心外膜标测。在风险管理和消融规划前，CAG评估靶点与冠状动脉的邻近关系至关重要。邻近冠状动脉的PVCs应采用保守消融策略，乙醇消融是一种有效且可行的根治性替代方案。原文作者为Caihong Guo、Xiong Xiong、Hongwei Yi、Yujing Yang、Caiping Han、Chenggang Deng、Jinlin Zhang。