《Journal of Bone Oncology》：Minimal residual disease and relapse surveillance in osteosarcoma: an action-linked framework integrating liquid biopsy and imaging biomarkers
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骨肉瘤的监测应将生物标志物信号与临床行动相关联。肿瘤信息引导的循环肿瘤DNA（circulating tumor DNA, ctDNA）最能支持残留病灶检测。胸部计算机断层扫描（computed tomography, CT）和局部磁共振成像（magnet
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骨肉瘤的监测应将生物标志物信号与临床行动相关联。肿瘤信息引导的循环肿瘤DNA（circulating tumor DNA, ctDNA）最能支持残留病灶检测。胸部计算机断层扫描（computed tomography, CT）和局部磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）可定位复发。甲基化、循环细胞、囊泡和微小RNA（microRNA, miRNA）仍处于探索阶段。未来试验必须检验可切除性、肿瘤负荷、试验可及性和生存获益。
一、研究背景与问题
骨肉瘤的现代治疗已高度强化且多学科化。对于可切除的高级别疾病，标准方案为术前及术后多药联合化疗，最常用大剂量甲氨蝶呤、多柔比星和顺铂（MAP方案），并完整切除所有可检测病灶。尽管该策略较单纯手术显著改善了预后，但治疗获益已趋于平台期。在EURAMOS-1队列中，2000余例接受标准化MAP方案治疗的患者5年无事件生存率为54%，总生存率为71%。约30%–40%的患者最终出现复发，最常见部位为肺部，其次为骨转移和局部复发。复发性骨肉瘤的临床异质性显著：晚期、孤立、单侧肺复发可能仍可通过完全转移灶切除获得治愈，而早期复发、多发结节、双侧肺病变、胸膜侵犯、肺外转移、局部复发伴转移或未能获得第二次完全缓解则预后不良。未经选择的复发患者5年生存率通常仅约20%–30%。
当前术后随访以影像学为中心，因为大多数可干预的复发是解剖学事件，需要影像学确认后方可进行转移灶切除、活检、放疗或手术规划。然而，影像学可见性并不代表复发的生物学起点。残留存活细胞、微转移扩增和分子复发可能先于可测量的肺结节或局部肿块出现。在其他实体瘤中，基于ctDNA的微小残留病（minimal residual disease, MRD）监测正在被开发用于捕捉这一影像学前窗口期，但其临床应用要求证明分子提前期可转化为更好的管理或预后。骨肉瘤的特殊困难在于其缺乏常见的复发热点突变，而结构变异、拷贝数改变等复杂基因组变化往往提供更具信息量的ctDNA靶点。因此，本综述将骨肉瘤复发监测重新定义为决策关联的工作流程，而非技术比较。
二、研究内容与结论
研究人员通过系统的文献综述，将骨肉瘤MRD评估和复发监测的相关证据按监测功能进行组织，包括分子时序、解剖定位、影像衍生风险富集、不一致结果管理和临床效用。主要结论如下：
肿瘤信息引导的ctDNA是当前最强的分子时序信号。Fu等对83例患者进行全外显子测序，确认了显著的突变异质性，71例患者可生成定制MRD panel，59例具有可用的系列血样。术后ctDNA阳性见于13例患者，与术后1–6个月、辅助化疗后及术后6个月以上等临床相关时间点的较差无事件生存相关。5例患者的ctDNA阳性先于影像学确认的复发或进展，平均提前92.6天。该提前期估计仅来源于单中心队列中的5例患者，应视为初步的、设计支持性证据。
cfDNA甲基化可作为突变非依赖的辅助手段。Lyskj?r等开发了骨肉瘤特异性甲基化标志物，在72例患者的血浆中检测ctDNA。术前样本中69%通过单标志物阈值检出，40%通过更严格的双标志物阈值检出；术后ctDNA在17例可用样本中检出5例，其中4例与复发相关或先于复发。
循环肿瘤细胞（circulating tumor cell, CTC）、细胞外囊泡和循环miRNA属于探索性信号。CTC可提供血行播散的细胞学测量，但骨肉瘤为间充质肿瘤，上皮标志物平台存在生物学不匹配，且研究规模小、平台依赖性强。细胞外囊泡和miRNA主要支持假说生成。
胸部CT和局部MRI构成解剖定位的骨干。影像学是活检、转移灶切除、放疗和手术规划所必需的确认层。分子阳性/影像阴性状态应触发重复分子检测和短间隔解剖再评估，而非立即全身治疗；影像可疑/分子阴性状态仍应保持可干预性。
扩散加权成像（diffusion-weighted imaging, DWI）/表观扩散系数（apparent diffusion coefficient, ADC）和动态对比增强MRI（dynamic contrast-enhanced MRI, DCE-MRI）提供局部活性表型。ADC值与组织学坏死相关，13项研究303例患者的荟萃分析显示良好应答者的ADC变化和ADC比率显著更高。DCE-MRI的相对洗入率（relative wash-in rate, rWIR）<2.3与较差组织学应答和较短无事件生存相关。
影像组学和影像基因组学作为风险富集工具。现有模型多为回顾性、样本量有限、单中心或区域选择队列，判别指标本身不能定义临床效用，需要校准、决策曲线分析、外部验证和工作流可行性。
三、关键技术方法
研究人员采用了结构化的临床-转化叙述性综述方法。文献检索覆盖PubMed/MEDLINE、Embase和Web of Science，从建库至2026年2月，并结合相关指南、系统综述和原始研究的手工筛选。检索概念将骨肉瘤与复发、监测、随访、微小残留病、液体活检、循环肿瘤DNA、游离DNA甲基化、循环肿瘤细胞、细胞外囊泡、微小RNA、CT、MRI、DWI、ADC、DCE-MRI、影像组学和影像基因组学等组合。优先纳入骨肉瘤特异性临床、转化和影像研究，报告术后采样、生物标志物动态、影像学进展、复发、无事件生存、总生存、治疗反应、转移风险、可切除性或分子/影像提前期。由于文献高度异质，证据采用定性综合而非定量分析，未进行正式的偏倚风险评估或荟萃分析。
四、研究结果
4.1 肿瘤信息引导的ctDNA作为最强分子时序信号
肿瘤信息引导的纵向测序将术后分子状态与后续临床病程关联。术后ctDNA阳性与较差的临床相关时间点无事件生存相关，并在少数患者中先于影像学确认的复发或进展，提供了分子-影像提前期存在的初步证据。但panel生成并非对所有患者可行，新出现的亚克隆可能不在原始检测范围内，低脱落疾病可能产生假阴性结果。
4.2 cfDNA甲基化作为突变非依赖的辅助手段
甲基化特异性ddPCR可在术前和术后样本中检测ctDNA，术后阳性与复发相关或先于复发。但术后样本量有限，阳性阈值需验证，检测性能可能依赖血浆输入量和标志物选择。
4.3 CTC、细胞外囊泡和循环miRNA作为探索性信号
CTC与分期、转移、化疗反应和无病生存相关，但检测方法和截断值差异大，研究规模小。细胞外囊泡和miRNA研究提示与转移生物学、治疗抵抗、肿瘤负荷或预后相关，但候选miRNA跨研究不一致，多数数据针对诊断或基线预后而非系列术后MRD检测。
4.4 胸部CT和局部MRI作为解剖定位骨干
影像学是复发监测的临床骨干。分子阳性/影像阴性状态应触发结构化再评估，影像可疑/分子阴性状态仍应保持可干预性。低脱落肺疾病或解剖局限的局部复发可能不释放足够ctDNA。
4.5 DWI/ADC和DCE-MRI作为局部活性表型
ADC值与组织学坏死和化疗反应相关，支持DWI作为定量反应生物标志物。DCE-MRI的rWIR与组织学反应和无事件生存相关，但多数证据基于反应评估而非前瞻性复发监测。
4.6 影像组学和影像基因组学作为风险富集工具
CT、MRI、DWI、PET和多模态影像组学模型已被报道用于复发、转移、反应和生存分层，但多数为回顾性且验证不充分。AUC本身不足以定义临床效用，需要校准、决策曲线分析、可重复性和前瞻性验证。
五、讨论与结论
研究人员的讨论聚焦于行动关联的监测框架。单一模态监测不足：影像学在疾病达到可测量解剖阈值后才阳性，ctDNA在低脱落疾病中可能假阴性且不能定位疾病，功能MRI和影像组学多数证据来自反应预测或回顾性风险建模。解决方案是整合而非替代：分子时序检测风险，解剖影像定位疾病，影像衍生表型分层获益人群。
框架提出三层次风险输入：已确立的临床病理风险（诊断时转移、轴向或近端肿瘤部位、大肿瘤体积、碱性磷酸酶或乳酸脱氢酶升高、切缘状态和术前化疗组织学反应差）；分子风险（术后ctDNA或cfDNA甲基化阳性、辅助化疗后持续阳性、阴性转阳性或定量负荷上升）；影像衍生风险（可疑胸部CT或局部MRI发现、功能MRI反应差如ADC增加有限或rWIR低、候选高风险影像组学特征）。
框架区分了四种状态路径：分子阳性/影像阴性应解释为可信风险信号但非复发诊断，适当行动为重复采血、提前胸部CT、靶向局部MRI和MDT讨论；影像可疑/分子阴性仍应保持可干预性，因为阴性液体活检不等于无病；分子阴性/影像阴性是唯一可能的降级场景，但降级应保持为试验终点；分子阳性/影像阳性是最高优先级MDT行动路径。
框架明确区分行动阈值与治疗阈值。单次分子阳性可能足以触发确认，但不足以定义复发或证明全身治疗合理。持续或上升的ctDNA信号可能证明提前胸部CT、靶向局部MRI和MDT讨论合理，但治疗升级仍需解剖、病理或试验定义证据。候选非行动同样重要：不因单纯分子阳性而无局部可定位疾病即开始全身治疗；不因ctDNA阴性而忽略可疑影像；不因MRD阴性而减少影像检查；不将成人癌MRD阈值直接应用于骨肉瘤。
研究结论指出，未来试验必须检验可切除性、第二次完全缓解、试验可及性、患者负担和生存获益，而非仅检验更早检测。最有效的第一步是嵌入常规随访的前瞻性多中心纵向队列，在诊断或治愈性治疗完成时入组，采集肿瘤组织用于肿瘤信息引导的MRD，系列采血与标准化胸部CT和局部MRI间隔同步，将分子转换、影像变化和临床复发映射在同一时间线上。生物标志物阳性应触发预设的再评估而非自动治疗升级，阴性结果在阴性预测值和安全性经前瞻性验证前不应证明影像降级合理。
