急性骰骨与足舟骨骨折的损伤模式、住院结局及医疗资源利用情况的多中心回顾性研究

《The Journal of Foot and Ankle Surgery》：Injury Patterns, In-Hospital Outcomes, and Resource Utilization of Acute Cuboid and Navicular Fractures

　　

背景：急性骰骨（cuboid）与足舟骨（navicular）骨折可能造成严重损伤，然而关于其伴随损伤及住院病程的多中心数据有限。 目的：明确创伤中心收治的急性骰骨和/或足舟骨骨折患者的人口统计学特征、损伤模式、住院结局及医疗资源利用情况。 研究设计：回顾性横断面数据库研究。 方法：研究人员查询了美国外科医师学会国家创伤数据库（National Trauma Data Bank, NTDB）2017至2019年间的数据，纳入急性骰骨和/或足舟骨骨折病例。采用多变量回归分析，识别成人患者中与出院后需接受延续性护理（post-acute care）、重症监护室（ICU）入院及住院时长相关的因素。 结果：共识别出3,424例患者，涉及4,084处骨折（其中骰骨骨折2,327例，足舟骨骨折1,637例，包括540例两者兼有）。道路交通伤占64.5%，25.1%的患者为多发性创伤（polytrauma）。最常见的伴随骨折为跖骨、跟骨及距骨骨折。合并骨折多见于同侧而非对侧（457例对比18例）。尽管并发症发生率较低，仍有50.2%的患者出院回家无需延续性护理服务（家庭健康服务、住院康复或专业护理机构）。住院死亡率为1.1%。校正混杂因素后，多发性创伤（比值比[OR] 3.75，95%置信区间[CI] 3.04–4.61）、双侧受累、以及踝部、胫骨、腓骨或跖骨骨折与出院后需延续性护理相关，而骨折类型本身则无显著关联。 结论：骰骨与足舟骨骨折主要为高能量损伤，很少孤立发生。延续性护理需求、ICU入住率及住院时长与整体损伤负荷相关，而非取决于具体是哪一块跗骨骨折。

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一、研究背景与目的

骰骨与足舟骨是构成跗横关节（Chopart关节复合体）的关键骨骼，该关节在站立与行走中发挥重要作用，连接后足与中足，使足部能够在早期支撑相充当可缓冲的柔性结构，并在蹬离期转变为刚性杠杆。然而，由于这些骨骼解剖位置紧凑且韧带附着密集，其骨折通常并非孤立事件，而是更复杂创伤模式的一部分，尤其在高能量损伤如机动车碰撞后多见。漏诊或治疗不当可能导致整个关节线破坏，进而引发创伤后关节炎、畸形愈合、进行性中足塌陷及步态改变。

目前，针对此类骨折的研究多为小规模单中心研究、病例系列或生物力学尸体模型，缺乏足够样本量来描绘跨多中心的损伤模式及评估住院结局。因此，本研究利用美国外科医师学会（ACS）国家创伤数据库（NTDB），旨在系统描述急性骰骨和/或足舟骨骨折患者的人口学特征、致伤机制、伴随骨性与韧带损伤、手术时机、住院结局及医疗资源利用情况，并进一步明确与出院后需延续性护理、ICU入住及住院时长相关的独立预测因素。

二、研究方法概述

这是一项基于大型创伤登记数据库的回顾性横断面研究。研究人员从ACS NTDB中提取了2017至2019年间所有首次诊断为急性骰骨骨折（ICD-10编码S92.21-）或足舟骨骨折（ICD-10编码S92.25-）的患者数据。通过国际疾病分类第十次修订版（ICD-10）编码识别伴随骨折、脱位及软组织损伤。采用多变量逻辑回归分析出院后需延续性护理（定义为出院后需家庭健康服务、住院康复、专业护理机构等）及ICU入院的预测因素，同时采用线性回归分析对数转换后的住院时长。所有分析均针对成人（≥18岁）患者，并排除了缺失关键协变量的个案。

三、研究结果

人口学与损伤特征：共纳入3,424例患者（4,084处骨折），平均年龄41.1±17.0岁，男性占66.8%。道路交通伤（机动车乘员、摩托车、行人）占总数的64.5%，25.1%的患者存在多发性创伤（ISS≥16）。高血压是最常见的合并症（12.9%），19.3%为当前吸烟者。多数患者在大学教学医院（52.5%）及一级创伤中心（64.7%）接受治疗。

伴随损伤模式：最常见的伴随骨折依次为跖骨（48.5%）、跟骨（36.4%）、距骨（30.2%）及踝部骨折（24.6%）。28.1%的患者伴有脱位或半脱位，最常见于跗跖关节（9.9%）。合并骨折高度集中于同侧肢体：在单侧骰骨骨折患者中，20.0%伴有同侧足舟骨骨折，而对侧仅有0.8%；单侧足舟骨骨折患者中，28.4%伴有同侧骰骨骨折，对侧仅为1.1%。

治疗与资源利用：16.5%的患者接受了跗骨手术，中位手术时间为受伤后15.4小时。中位住院时长为118.0小时（约4.9天）。总体并发症发生率低（均<1.1%）。在记录到出院去向的3,236例患者中，50.2%直接回家无需服务，43.0%需转入延续性护理机构（最常见为住院康复16.9%、家庭健康服务12.4%、专业护理机构12.1%），住院死亡率1.1%。

多变量分析：在2,871例成人患者的模型中，出院后需延续性护理的独立预测因素包括：多发性创伤（OR 3.75）、双侧受累（OR 3.27）、伴发踝/胫骨/腓骨骨折（OR 1.61）、伴发跖骨骨折（OR 1.35）、年龄每增加10岁（OR 1.30）以及拥有联邦医疗保险（Medicare）（OR 1.51）。而骨折类型（孤立骰骨、孤立足舟骨、同侧合并或其他合并模式）与上述结局无显著关联。同样，ICU入院与住院时长也主要由整体损伤负荷（尤其是多发性创伤）驱动，而非由具体骨折部位决定。

四、讨论与结论

本研究表明，骰骨与足舟骨骨折主要发生于年轻人群中的高能量创伤，且极少孤立存在，常作为更广泛的足部区域损伤的一部分。同侧合并骨折远多于对侧，这支持了局部创伤力经中足传播导致联合损伤的假说。虽然住院期间记录的并发症率较低，但这可能低估了实际发病率，因为NTDB仅捕获指数住院期间的事件，后期伤口并发症及感染未能充分体现。更重要的是，近半数患者出院后需转入延续性护理机构，这一比例与其他严重下肢损伤相当，凸显了显著的医疗负担。

研究结论明确指出：急性骰骨与足舟骨骨折主要为高能量损伤，常伴随复杂的区域性损伤模式，合并骨折集中发生于同侧足部。医疗资源的利用（延续性护理需求、ICU入住率及住院时长）与整体损伤负荷及患者因素（年龄、保险状态）相关，而与具体是哪块跗骨骨折无关。因此，临床医生在发现此类骨折时，应系统评估邻近骨性及关节结构，并在制定出院计划时综合考虑全身损伤严重度而非仅关注跗骨本身。