《Anaesthesia》：Infiltration between the popliteal artery and the capsule of the knee (IPACK) vs. selective tibial nerve block for analgesia after total knee arthroplasty: a triple-blinded randomised controlled trial
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背景：腘动脉与膝关节囊之间浸润（IPACK）和选择性胫神经阻滞（STNB）可为全膝关节置换术（TKA）后膝后部提供镇痛。这项三盲随机对照试验检验了以下假设：IPACK在TKA后较STNB提供更优镇痛。
方法：在脊髓麻醉联合股三角阻滞下接受TKA的患者被随机分配
背景：腘动脉与膝关节囊之间浸润（IPACK）和选择性胫神经阻滞（STNB）可为全膝关节置换术（TKA）后膝后部提供镇痛。这项三盲随机对照试验检验了以下假设：IPACK在TKA后较STNB提供更优镇痛。
方法：在脊髓麻醉联合股三角阻滞下接受TKA的患者被随机分配接受IPACK（19 ml罗哌卡因0.2%）或STNB（5 ml罗哌卡因0.75%）。术后镇痛策略包括对乙酰氨基酚、布洛芬和静脉吗啡患者自控镇痛（PCA）。主要结局为术后第1天累积静脉吗啡消耗量。次要镇痛结局包括术后第1、2和3天静息和运动时疼痛评分。功能结局为股四头肌肌力、步行距离和关节活动度。
结果：共分析90例患者数据（每组45例）。IPACK组与STNB组术后第1天累积静脉吗啡消耗量相似（平均（标准差）分别为6（7）mg vs. 5（6）mg；p=0.36）。接受STNB的4例患者（9%）发生腓总神经运动阻滞。两组在次要结局方面未见其他差异。
讨论：在脊髓麻醉联合股三角阻滞下，IPACK与STNB在TKA后提供相似镇痛。
研究背景与问题：全膝关节置换术（total knee arthroplasty, TKA）后康复需要充分镇痛以促进功能恢复。尽管使用外周神经阻滞处理膝前侧疼痛，仍有高达三分之二患者报告TKA后膝后部疼痛。坐骨神经阻滞与运动阻滞相关，可能损害早期康复。Sinha et al. 尝试通过胫神经阻滞克服该限制，其提供与坐骨神经阻滞相似镇痛，同时避免足下垂并允许术后立即锻炼。研究人员先前已显示，在脊髓麻醉下TKA后，股三角阻滞联合STNB较局部浸润镇痛减少阿片消耗。IPACK（infiltration between the popliteal artery and the capsule of the knee，腘动脉与膝关节囊之间浸润）是另一种为膝后部提供镇痛的技术。然而，这两种方法未在有效多模式镇痛背景下直接比较。因此，研究人员开展三盲随机对照试验，假设IPACK在脊髓麻醉联合股三角阻滞下TKA后较STNB提供更优镇痛。
研究开展与总体结论：研究人员在伦理批准后纳入年龄≥18岁、体重>50 kg、拟行择期原发TKA患者，排除对所用镇痛或麻醉药物过敏、翻修、已有股神经缺陷或周围神经病变、肝硬化Child-Pugh B或C、肾小球滤过率<45 ml.min
-1、慢性疼痛、过量饮酒、妊娠、哺乳、外周神经阻滞禁忌等。书面知情同意后，手术日采用计算机生成随机表按区组10随机分配至IPACK或STNB，密封不透明信封隐藏分配，并接受独立现场监查。研究得出，两组术后第1天累积静脉吗啡消耗量相似，未支持IPACK更优假设；STNB组有4例（9%）发生短暂腓总神经运动阻滞，均在24 h内恢复。该研究表明，在脊髓麻醉联合股三角阻滞下，IPACK与STNB提供相似术后镇痛，两种技术均可根据当地实践和偏好选择；STNB操作可能更简单，但需注意短暂腓总神经阻滞风险。
主要关键技术方法：研究为三盲随机对照试验。样本来源为2024年2月至2025年5月招募的100例择期原发TKA患者，最终90例完成主要结局测量。所有患者接受脊髓麻醉和超声引导股三角阻滞。随机分配接受超声引导IPACK或STNB。主要结局为术后第1天累积静脉吗啡消耗量；次要结局包括吗啡消耗、镇痛持续时间、静息和运动视觉模拟评分（visual analogue scale, VAS）、术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting, PONV）和瘙痒，以及被动关节活动度、股四头肌肌力和步行距离。样本量按每组36例、把握度80%计算，考虑25%脱落计划招募100例。数据在意向性治疗基础上分析，连续变量用Student's t检验，分类变量用Fisher精确检验，采用Bonferroni校正，Stata 18.0分析。
研究结果：
患者流程与特征：2024年2月至2025年5月招募100例，90例完成主要结局测量；每组5例未纳入，因患者偏好接受全麻（n=6）或脊髓麻醉失败（n=4）。
主要结局：术后第1天累积静脉吗啡消耗量IPACK组与STNB组相似，平均（标准差）6（7）mg vs. 5（6）mg，p=0.36。
次要镇痛结局：未观察到组间差异；包括术后第2、3天累积静脉吗啡消耗量、镇痛持续时间、静息和运动VAS疼痛评分、PONV和瘙痒率等。
功能结局与住院时间：未观察到组间差异；包括被动关节活动度、股四头肌肌力、步行距离和住院时间。
不良事件：STNB组4例（9%）发生腓总神经运动阻滞，IPACK组无，p<0.001；24 h、48 h和72 h未报告血肿、感染、持续感觉异常或麻痹；STNB组腓总神经阻滞均在24 h内恢复。通过该随机对照比较，研究人员得出结论：在脊髓麻醉联合股三角阻滞下TKA后，IPACK与STNB镇痛效果相似。
讨论部分总结：本三盲随机对照试验未能证实IPACK较STNB减少吗啡消耗50%的假设，提示两种技术镇痛效能相似。近10%接受STNB患者发生短暂腓总神经阻滞所致无力，24 h内恢复，可能因注射于胫神经内侧时局麻药向头侧扩散至腓总神经；既往报告发生率7%–23%。该不良事件可能妨碍早期康复。由于无其他显著差异，研究帮助临床医生根据本地条件选择技术。研究人员所在机构倾向STNB，因其在教学医院更简单，位置浅，经验较少者更易操作，通常更快，但未记录操作时间；STNB针轨迹更短（2–5 cm vs. 10 cm），可能提高患者舒适度。按国际麻醉相关结局共识（international consensus on anaesthesia-related outcomes after surgery, ICAROS）建议，研究人员联合外周神经阻滞与脊髓麻醉；按程序特异性术后疼痛管理（procedure-specific postoperative pain management, PROSPECT）推荐常规鞘内吗啡。选择100 μg因其为镇痛天花板剂量和TKA患者PONV增加阈值；高达500 μg不伴镇静、呼吸抑制或低氧。最近实施增强康复外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）项目，住院短于瑞士国家平均，未不利影响疼痛和并发症。局限性：局麻总剂量不完全等（187.5 mg vs. 188 mg），但不太可能影响结果；未正式评估阻滞成功，因可能破坏盲法，但超声确认局麻扩散至目标解剖位置减轻失败风险；6天住院可能被认为过长，但符合国家实践；主要结局吗啡消耗，使用4 mg均值差，一些临床医生可能不认为有临床意义，但在阿片危机背景下即使适度减少阿片使用也可能有益，手术是慢性阿片使用风险因素；吗啡消耗非以患者为中心，但静息和动态疼痛评分、PONV和瘙痒等次要结局是以患者为中心；部分结局获专家共识认可；排除慢性疼痛限制普遍性。
结论翻译：IPACK与STNB在脊髓麻醉联合股三角阻滞下TKA后提供相似术后镇痛。根据当地实践和偏好，任一技术均可视为合适。
