《Journal of Health Economics》：Does advertising expand the market for hospital services? Evidence from Medicare
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直接面向消费者的广告（direct-to-consumer advertising, DTCA）在美国医疗保健市场中普遍存在，但关于医院广告（其规模仅次于药品制造商的医疗营销）影响的证据却很少。广告可能通过从现有患者中抢夺市场份额、扩大医院护理市场或两者兼有来
直接面向消费者的广告（direct-to-consumer advertising, DTCA）在美国医疗保健市场中普遍存在，但关于医院广告（其规模仅次于药品制造商的医疗营销）影响的证据却很少。广告可能通过从现有患者中抢夺市场份额、扩大医院护理市场或两者兼有来帮助医疗机构增加市场份额。无论如何，由于联邦和州政府通过公共保险计划补贴医院运营和资助护理所花费的大量纳税人资金，广告具有重要的公共财政意义。该研究提供了关于医院广告市场扩张效应的首个因果证据。为获得因果估计，研究人员利用政治广告激增会显著挤出同一市场中医院广告这一事实，设计了一个工具变量（instrumental variables, IV）策略。利用覆盖全部传统医疗保险（Traditional Medicare）受益人的索赔数据，该研究发现广告扩大了住院护理的总患者量和支出——尽管程度有限（隐含弹性分别为0.06和0.05）。虽然广告对医院门诊护理的总体效应较小且不精确，但营利性医院获得了更高的门诊医疗保险量和收入。
美国医疗保健市场中，直接面向消费者的广告（direct-to-consumer advertising, DTCA）十分普遍。2016年相关支出接近90亿美元，其中医院广告支出达14亿美元，自1997年以来增长258%。尽管医院广告规模庞大且增长迅速，但对其如何影响医院服务使用和患者福利却知之甚少。医院广告可能通过向患者提供可获服务的信息，鼓励边缘患者就医，从而扩大医院护理的总体使用；也可能只是在不同医院之间重新分配患者，而不会提高总体利用率或改善健康。由于Medicare和Medicaid等公共保险计划动用了大量纳税人资金补贴医院运营，医院广告是否扩大服务市场，以及增量利用是否具有社会价值，是政策制定者面临的重要问题。然而，此前几乎没有关于医院广告市场扩张效应的因果证据，现有研究多聚焦于制药广告。因此，该研究旨在填补这一空白。
研究人员利用Nielsen Ad Intel数据库的电视广告数据，以及覆盖全部传统医疗保险（Traditional Medicare, TM）受益人的100%医院索赔数据，以2015年1月至2016年11月美国本土206个指定市场区域（designated market area, DMA）为分析单元，构建了4738个DMA-月的平衡面板。研究人员利用政治广告激增对同一市场中医院广告的挤出效应，构造工具变量（instrumental variable, IV），通过两阶段最小二乘法（two-stage least squares, 2SLS）首次估计了医院电视广告对Medicare受益人患者量和支出的因果效应。结果发现，医院广告扩大了Medicare受益人对住院护理的总需求，短期弹性约为0.06，住院支出弹性为0.05；广告对总体门诊护理的影响较小且统计上不精确，但营利性医院获得了更高的门诊量和收入。这一研究首次提供了医院广告市场扩张效应的大规模因果证据，并揭示了政治广告支出对医疗保健市场的重要溢出效应。
研究人员使用的关键方法如下：样本队列来源为美国本土206个DMA（除阿拉斯加）中全部传统医疗保险按服务项目付费（fee-for-service, FFS）受益人的行政注册与住院索赔数据，时间跨度为2015年1月至2016年11月；广告曝光数据来自Nielsen Ad Intel数据库，以总收视点（gross rating points, GRP）度量；医院特征来自美国医院协会（AHA）年度调查，质量指标来自医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）的Hospital Compare，失业率来自FRED。识别策略采用IV设计，以政治广告GRP作为医院广告GRP的工具变量，利用政治广告高峰挤出医院广告的现象。所有模型均控制DMA和月-年固定效应，并加入时间变化的市场协变量（Medicare受益人数、双重资格比例、低收入补贴比例、平均年龄、失业率）；以2015年1月FFS受益人数加权，标准误聚类在DMA层面。此外，通过非参数binned散点图展示第一阶段和简约式关系，并利用急性非延迟性条件的救护车/自行到达亚组及择期关节置换手术进行异质性检验，以支持排他性约束。
4.1 医院广告的平均效应（Average effects of hospital advertising）
本部分利用OLS和IV模型估计广告对住院、门诊和急诊护理的效应。OLS系数较小且不显著，IV系数为正且大一个数量级，表明OLS存在向下偏误。具体地：
- 住院护理（Inpatient care）：IV估计显示，10%的医院广告增加（约153 GRP）导致每100,000名FFS受益人增加9.1次住院，相对均值增加约0.6%，弹性为0.06；从急诊室（emergency department, ED）入院的住院弹性为0.074；住院人均支出的弹性为0.05。Binned散点图显示政治广告与住院量呈负相关，与IV结果一致。
- 门诊与急诊护理（Outpatient and ED care）：门诊总量和支出的IV系数为正但不显著；其中ED就诊弹性约为0.05，相对而言ED护理对广告的反应更大，但估计不精确。
- 解释（Interpretation）：为验证因果关系，研究人员比较了无选择权患者（因急性非延迟性条件如心脏病、肺炎、中风被救护车送达）与可选择患者（自行到达者、择期关节置换）的住院量。结果显示，救护车到达的急性病患者对广告无显著反应；而非救护车到达的急性病患者和择期关节置换患者（非来源于ED）对广告反应显著，其中关节置换的弹性大且统计显著。这表明广告对患者需求的影响集中在有选择余地的就医场景，进一步支持广告扩大了市场需求，而非由混杂因素驱动。
4.2 异质性效应（Heterogeneous effects）
研究人员按医院质量（风险调整30天再入院率）和所有制类型（营利、非营利、政府）进行分组分析。对于住院护理，广告效应在质量组和所有制组之间没有明显的系统性差异。对于门诊护理，效应存在明显异质性：营利性医院的门诊量和支出显著增加，而非营利和政府医院的系数较小且不显著；广告也更多提高了较高质量医院的门诊ED量。整体来看，没有证据表明总体广告增加将住院患者需求转向高或低质量医院，但广告确实导致营利性医院获得更多门诊和ED患者。
4.3 局限性（Limitations）
研究人员指出三点局限：一是只能估计市场层面总体医院广告效应，无法区分广告内容是否针对Medicare受益人；二是结果可能不适用于其他支付者（如私人保险、Medicaid），因为Medicare FFS受益人无网络限制且电视观看时间更多；三是由于工具变量在市场层面变动，无法估计单一医院自身广告对自身需求的影响。
该研究的弹性估计（住院0.06，支出0.05）低于既往处方药和电子烟广告研究的弹性。如果广告诱导患者选择昂贵的急诊服务，替代紧急护理诊所或初级保健，可能造成低效护理和纳税人资金浪费。因此，全面评估对患者福利的影响至关重要，但超出了该研究范围。未来研究可进一步探讨广告的“抢生意”效应，以及私人保险和Medicaid覆盖人群的反应。
该研究利用工具变量设计，估计了电视广告对Medicare按服务项目付费受益人医院服务使用和支出的因果效应。总体结果表明，医院广告扩大了Medicare受益人对住院停留和支出的总需求。住院效应集中于源自急诊室的入院。研究人员估计，总住院量对广告暴露的短期弹性约为0.06，住院支出弹性为0.05。令人放心的是，对于缺乏选择来院自主权的一部分患者——因急性非延迟性病情被救护车送达急诊室者——没有检测到广告对住院量的影响。相反，对于消费者具有选择权的择期关节置换手术，效应估计大且精确。总体而言，该研究的估计低于先前研究中处方药和电子烟的估计。如果医院广告诱导患者转向昂贵的急诊使用，而非紧急护理诊所或初级保健等替代选择，这可能代表低效护理，并且对Medicare而言是对纳税人资金的低效使用。这一担忧凸显了全面考察对患者福利影响的必要性，这超出了该研究的范围。
