《Clinical Otolaryngology》：High Bleeding Rates After Tonsil Surgery in Denmark and Opportunities for Quality Improvement
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目的：探讨丹麦扁桃体手术后术后出血率及相关患者与手术因素，并识别质量改进目标。
设计：采用前瞻性收集的登记数据进行多中心队列研究。
地点：2018—2024年，五个丹麦耳鼻咽喉科（ENT）科室向丹麦扁桃体数据库（Danish Tonsil Database，D
目的：探讨丹麦扁桃体手术后术后出血率及相关患者与手术因素，并识别质量改进目标。
设计：采用前瞻性收集的登记数据进行多中心队列研究。
地点：2018—2024年，五个丹麦耳鼻咽喉科（ENT）科室向丹麦扁桃体数据库（Danish Tonsil Database，DTD）贡献数据。
参与者：因良性适应证接受扁桃体切除术（tonsillectomy）、腺样体扁桃体切除术（adenotonsillectomy）、扁桃体切开术（tonsillotomy）、腺样体扁桃体切开术（adenotonsillotomy）或急性扁桃体切除术（acute tonsillectomy）的儿童、青少年和成人。
主要结局指标：30天内经临床确认的术后出血。采用带稳健标准误的改良Poisson回归估计调整后相对风险（RRs）。
结果：在6145例手术中，术后出血发生率分别为扁桃体切除术14%、腺样体扁桃体切除术9.9%、急性扁桃体切除术10%、扁桃体切开术1.7%和腺样体扁桃体切开术2.6%。在出血事件中，51%需要全身麻醉（general anaesthesia），32%需要局部麻醉（local anaesthesia），17%自行缓解。扁桃体切除术后，男性（调整后RR 1.69，95% CI 1.44–2.00）和由住院医师实施手术（调整后RR 1.25，95% CI 1.04–1.51）与更高风险相关，而年龄< 12岁（调整后RR 0.53，95% CI 0.37–0.74）和12–17岁（调整后RR 0.57，95% CI 0.43–0.76）患者风险低于成人。冷剥离联合冷止血扁桃体切除术的粗出血率最低（9.8%），但调整后手术技术未与出血独立相关。无死亡发生。
结论：扁桃体切除术后出血率高于若干国际队列报告，而扁桃体切开术后出血率低。冷剥离联合冷止血扁桃体切除术观察到最低出血率，但调整分析无统计学显著性。这些发现支持结构化质量改进工作和持续监测。
论文解读文章
研究背景：扁桃体切除术（tonsillectomy）和扁桃体切开术（tonsillotomy）是耳鼻咽喉科（ENT）最常见手术之一，主要用于阻塞性症状以及扁桃体切除术中的复发性感染。术后出血是最严重并发症，多数事件发生在10天内。手术技术通常分为冷技术（cold）和热技术（hot）；冷技术定义为冷钢剥离和无需热能的止血，热技术包括透热（diathermy）、低温等离子消融（coblation）和血管封闭系统等。但热技术由异质性技术组成，风险谱不同。大型登记研究和meta分析通常将基于透热的剥离或止血与更高术后出血率关联，而器械特异性随机试验结果不一。患者相关因素，包括男性和成人年龄，也与出血风险增加相关。已报道的扁桃体切除术后出血率差异很大，部分原因是结局定义不同。Liu et al. 提出将30天内因出血诊断返回急诊或医院定义为出血事件，从而捕获所有临床评估事件；但限制为返回手术室则更具特异性和一致性。尽管许多在局部麻醉下治疗或自行止血的患者仍接受临床评估、观察或药物治疗，Liu定义因此包括所有严重到促使医学评估的事件，并支持跨研究一致报告。扁桃体切开术已被探索作为阻塞性睡眠呼吸障碍（obstructive sleep-disordered breathing）和复发性扁桃体炎的替代方案，可减少出血、疼痛和恢复时间，但再手术和感染风险更高，长期证据仍有限。若干报告显示扁桃体切除术后出血增加，并建议常规监测原发性和继发性出血。若没有持续监测，治疗决策可能基于机构习惯，导致患者接受次优或不一致照护。此前无研究评估丹麦多个中心、跨越一个以上地理区域并比较和调整手术技术的总体术后出血风险；既往丹麦报告来自国家登记、单区域/中心或使用统一技术，区域多中心工作聚焦时间模式而非总体风险。本研究检查五个科室、三个地区、贡献于DTD并覆盖约三分之一丹麦人口的出血率和手术因素，以识别质量改进目标。
关键技术方法：研究为基于DTD前瞻性登记数据的多中心队列研究，遵循STROBE（Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology，观察性研究报告规范）指南。纳入2018年1月1日至2024年12月31日在五个丹麦ENT科室因良性适应证接受扁桃体切除术、腺样体扁桃体切除术、扁桃体切开术、腺样体扁桃体切开术或急性扁桃体切除术的儿童、青少年和成人；排除疑似或确诊恶性肿瘤。五个科室为G?dstrup Hospital、Aalborg University Hospital（Thisted Hospital为次要站点）、University Hospital of Southern Denmark Esbjerg、Lilleb?lt Regional Hospital Vejle和Regional Hospital of Southern Jutland S?nderborg，覆盖约三分之一丹麦人口。数据来自DTD，术者手术当日录入围手术期信息；第一作者人工审查所有参与医院手术安排，缺失数据从电子患者日志提取。术后出血定义为30天内经耳鼻咽喉科检查确认的任何出血；原发出血为24小时内。采用改良Poisson回归带稳健标准误估计RR和95% CI；以广义估计方程（generalized estimating equations，GEE）按医院聚类进行敏感性分析，并限制2023—2024年分析；RStudio中分析，双侧p < 0.05为显著。
结果：
3.1 患者人口学特征（Patient Demographics）：对6145例DTD登记手术的描述性分析显示，扁桃体切除术最常见。扁桃体切除术患者中，371例< 12岁，530例12–17岁，2694例≥18岁；腺样体扁桃体切除术对应394、142、242例；急性扁桃体切除术对应71、135、484例。合并症负担总体较低。
3.2 手术技术（Surgical Techniques）：描述性分析显示，扁桃体切除术主要采用冷剥离和热止血，而扁桃体切开术主要采用热剥离和冷止血；所有术式中，主治医师实施略多于一半手术。
3.3 按手术类型的术后出血（Postoperative Bleeding by Procedure Type）：共记录860次术后出血事件。出血率为扁桃体切除术14%、腺样体扁桃体切除术9.9%、急性扁桃体切除术10%，返回手术室率分别为7.4%、6.7%和7.0%。按医院，扁桃体切除术后返回手术室率最高在Aalborg（11%）和Thisted（12%），其次G?dstrup（7.8%），最低在Esbjerg、Vejle和S?nderborg（4.2%–4.8%）。原发出血在扁桃体切除术后为3.3%、腺样体扁桃体切除术后3.2%，其余手术低于1.4%；扁桃体切除术后原发出血按医院从0.8%到9.0%不等。扁桃体切开术和腺样体扁桃体切开术后出血罕见（1.7%和2.6%）。3.1%扁桃体切除术患者发生多次出血。4例接受输血，无死亡。年发生率大体稳定，存在医院间差异，G?dstrup、Aalborg和Thisted较高。返回手术室率按年龄在所有手术患者中无显著差异；但在出血患者中，扁桃体切除术后年轻者更常接受全身麻醉，成人50.6%、青少年66.0%、儿童75.8%，p = 0.008；腺样体扁桃体切除术后为59.5%、69.2%和77.8%，p = 0.007；急性扁桃体切除术后无显著年龄差异，p = 0.494。
3.4 患者特征与粗出血风险（Patient Characteristics and Crude Bleeding Risks）：粗分析显示，扁桃体切除术中男性（19% vs 11%）和成人年龄（16% vs 8.9%）与更高粗出血风险相关，p < 0.001；腺样体扁桃体切除术有类似年龄模式。肥胖和适应证组无粗关联。住院医师实施扁桃体切除术的粗率略高于主治医师（15% vs 13%）。
3.5 按剥离和止血技术的出血率（Bleeding Rates by Dissection and Haemostasis Technique）：粗分析显示，扁桃体切除术后冷剥离联合冷止血的粗出血率最低，为9.8%，而任何含热成分者为14%–16%；但调整患者特征、适应证和医院后这些差异消失。急性扁桃体切除术中，因亚组小，技术估计不精确。
3.6 多变量风险因素分析（Multivariable Risk Factor Analysis）：调整模型显示，扁桃体切除术和腺样体扁桃体切除术风险相当。急性扁桃体切除术风险低于扁桃体切除术（RR 0.67，95% CI 0.53–0.86）。扁桃体切除术和腺样体扁桃体切除术后，男性和成人年龄与术后出血风险增加相关。住院医师实施扁桃体切除术也与风险增加相关，而体质指数（body mass index，BMI）≥ 30与腺样体扁桃体切除术后较低风险相关。尽管冷剥离联合冷止血观察粗率最低，但调整后手术技术在择期扁桃体切除术和腺样体扁桃体切除术模型中未独立与术后出血相关。急性扁桃体切除术中，热剥离联合冷止血显示更高风险（RR 12.7，95% CI 1.63–98.5），因样本小CI宽。在限制为需要干预的出血并按医院聚类的模型中，扁桃体切除术和腺样体扁桃体切除术的关联大体一致，住院医师效应减弱至不显著；急性扁桃体切除术估计仍不精确。扁桃体切除术后原发出血的探索性模型中，男性风险更高（调整后RR 2.19，95% CI 1.51–3.18），热剥离联合冷止血较冷/冷风险更低（调整后RR 0.30，95% CI 0.09–0.96）。限制于2023—2024年，术后出血率仍高，扁桃体切除术14.4%、腺样体扁桃体切除术11.1%、急性扁桃体切除术12.5%，全队列分别为13.8%、9.9%和10.4%；年轻年龄和男性关联方向和大小相似；扁桃体切除术后住院医师调整RR从1.25（95% CI 1.04–1.51）降至1.13（95% CI 0.88–1.45）；急性扁桃体切除术后热剥离联合冷止血估计从12.69（95% CI 1.63–98.52）降至7.23（95% CI 0.90–57.94），仍不精确。
讨论部分总结：研究人员在本多中心6145例手术队列中发现，扁桃体切除术后出血14%、腺样体扁桃体切除术10%、急性扁桃体切除术10%，三种术式返回手术室率约7%；扁桃体切开术出血率低于3%。调整模型中，男性、成人年龄和住院医师实施扁桃体切除术与更高出血风险相关。GEE敏感性分析处理了较宽出血定义和医院层面聚类，限制为需要干预的出血并按医院聚类后结果与主分析相似，支持稳健性。限制于2023—2024年未降低出血率，表明高率并非来自仅G?dstrup贡献数据的早期。住院医师实施手术的关联在两项敏感性分析中减弱至不显著，不如年龄和性别稳健。研究人员指出其出血率超过许多既往报告：英国返回手术室率1.5%、瑞典2.7%，美国儿科研究30天再访率中位3%；丹麦研究报告更高，2012年全国出血相关接触约13%，南丹麦总体术后出血率8.0%。北欧登记研究和近期meta分析报告冷剥离联合冷止血风险最低、热技术更高；热凝固可能造成更深组织损伤并延迟焦痂脱落。但在本队列中，冷/冷较低粗率在调整后未保留，可能存在适应证混杂，因为双极电凝可能用于术中出血或困难止血；观察性数据因此未显示某一技术优越。高记录率可能因素包括大量成人、基于接触的结局定义捕获无需干预的临床评估出血、短旅行距离和公共资助急诊耳鼻咽喉科诊疗降低评估障碍。术后镇痛实践各科室一致，为对乙酰氨基酚联合布洛芬或萘普生，必要时加阿片类；术后非甾体抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAID）方案未记录，但既往meta分析未显示NSAID增加扁桃体切除术后出血。科室间差异可能反映手术实践、监督、患者指导、就医行为或治疗阈值差异；扁桃体切除术后原发出血0.8%–9.0%，表明仅术后后期行为不能解释差异。返回手术室率无显著年龄差异，但在出血患者中，儿童和青少年在扁桃体切除术和腺样体扁桃体切除术后更常接受全身麻醉，可能反映年轻患者不适合局部治疗。扁桃体切开术后出血低，与既往研究一致，但较低围手术期发病率需与更高长期再手术率平衡。从质量角度看，丹麦扁桃体切除术安全性相对国际基准较低；虽非全国性，但既往报告首都区更高风险提示全国率至少同样高。儿科基准中，美国估计中位出血概率1.97%、第95百分位4.75%，成人预期更高；总体低于7%、原发低于2%可作为暂定地方审计目标。由于这些阈值被大幅超过，立即优化丹麦医疗环境中扁桃体切除术安全是必要的。研究结果将为DTD内质量改进项目提供信息；候选措施包括审查手术和止血技术、结构化培训与密切监督、持续监测并进行术者和科室层面反馈。优势包括大型多中心数据集、详细手术技术和术者当日前瞻性录入，辅以系统审查手术安排提高完整性；多中心设计捕获机构差异并支持基准比较。局限性包括观察性设计不能因果推断、若患者在未参与中心就诊可能漏报、缺少社会经济状态和术后患者行为等混杂因素、技术可能错分、双极能量设置、热应用持续时间和使用电凝的临床原因未捕获。记录合并症负担低部分反映接受良性扁桃体手术的人群总体健康，结果可能不直接推广至复杂合并症患者；鉴于率较高，推广最适用于相似医疗环境。
研究结论翻译：丹麦扁桃体切除术后出血仍常见，并超过国际基准。扁桃体切开术后出血率低，与已发表报告一致。冷剥离联合冷止血的观察粗率最低，但调整分析未显示手术技术独立预测术后出血的明确证据。同时，成人年龄、男性及由住院医师实施扁桃体切除术与更高风险相关。科室间差异、高出血率及住院医师风险升高的发现，支持基于本地指令、结构化教学与监督、审计、科室层面反馈及通过DTD重复监测的质量改进方案。
