《Journal of Oral and Maxillofacial Surgery》：CT-Guided Management of High-Risk Mandibular Third Molars: A Prospective Cohort Study
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背景：冠切术（coronectomy）用于降低高危下颌第三磨牙下牙槽神经（inferior alveolar nerve，IAN）损伤的风险，但既往比较性研究很少考虑术前风险分层。
目的：比较在计算机断层扫描（computed tomography，CT）引导
背景：冠切术（coronectomy）用于降低高危下颌第三磨牙下牙槽神经（inferior alveolar nerve，IAN）损伤的风险，但既往比较性研究很少考虑术前风险分层。
目的：比较在计算机断层扫描（computed tomography，CT）引导、风险适应治疗路径下，冠切术与完全拔除术的术后结局。
研究设计、地点与样本：本前瞻性队列研究纳入2019—2025年在荷兰阿姆斯特尔芬Amstelland医院接受治疗的高危下颌第三磨牙连续患者。所有受试者在曲面断层摄影后均接受CT评估。排除年龄<18岁、既往手术史、病历资料不全、无法完成随访、美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）身体状况分级>III级或存在急性感染的患者。
预测变量：计划治疗方案（冠切术 vs 完全拔除术）。
主要结局变量：主要结局为术后IAN或舌神经感觉障碍。次要结局包括术后并发症及治疗相关结局，包括冠切术成功、术中转换为完全拔除术以及涉及保留牙根的后续干预。
协变量：年龄、性别、吸烟状况、ASA分级、阻生分类及病理状况。
分析：主要比较分析遵循意向性治疗（intention-to-treat，ITT）原则，转换病例保留在计划冠切术组。术中转换作为治疗相关结局进行分析。酌情计算效应估计值及95%置信区间。统计学显著性设定为P < .05。
结果：共纳入1,727例受试者（2,450颗下颌第三磨牙；中位年龄25岁[四分位距（interquartile range，IQR），22—31岁]；女性1,064例[61.6%]）。1,387颗（56.6%）计划行冠切术，1,063颗（43.4%）计划行完全拔除术。在计划冠切术中，1,337颗（96.4%）按预期完成，27颗（1.9%）涉及部分牙根拔除，23颗（1.7%）转换为完全拔除术。IAN感觉减退发生于29颗（1.2%），舌神经感觉减退发生于8颗（0.3%）。IAN损伤随阻生深度增加而增加（P < .001），转换病例中发生3例（13.0%），而完全拔除组为6例（0.6%）（P < .001）。IAN感觉减退在25例（86.2%）中完全恢复。在1,364例已实施冠切术中，36颗（2.6%）需要二次牙根拔除。
结论与意义：在CT引导、风险适应的治疗路径中，神经感觉并发症并不常见。术中转换与IAN损伤风险增加相关，是重要的术中风险标志。
论文解读
一、研究背景与目的
下颌第三磨牙（智齿）与下牙槽神经（inferior alveolar nerve，IAN）位置关系密切时，拔除手术可能导致神经损伤，引起下唇及颏部区域的感觉异常。曲面断层摄影（panoramic radiography）是评估牙根与下颌管关系的首选影像学手段，Rood和Shehab于1990年提出的经典影像学风险征象至今仍是术前评估的核心依据。当曲面断层片显示高危特征时，需进一步行计算机断层扫描（computed tomography，CT）评估。冠切术（coronectomy）——即切除牙冠而保留与神经紧密相邻的牙根——被用于降低高危病例的神经损伤风险。然而，既往系统评价虽支持冠切术在特定病例中的神经保护价值，但对牙根移位、再干预需求以及非随机队列中并发症率的比较解读仍存在争议。在临床实践中，完全拔除或冠切术的选择基于曲面断层影像、CT发现、病理状况及术者判断，因此两种术式的粗略比较可能掩盖潜在的风险差异。此外，即使在CT引导下仍可能发生神经感觉并发症，残余神经损伤风险究竟由手术技术、解剖复杂性还是术中事件（如牙根松动、转换完全拔除）决定，尚不明确。基于此，研究人员开展了一项前瞻性观察性队列研究，旨在CT引导、风险适应的治疗路径下，比较冠切术与完全拔除术的术后结局，并评估术中转换、冠切术技术失败、二次牙根拔除及重复冠切术的发生率。
二、研究设计与关键方法
该研究为单中心前瞻性队列研究，在荷兰阿姆斯特尔芬Amstelland医院口腔颌面外科进行，纳入时间为2019年4月至2025年4月。纳入标准为曲面断层片上显示与下颌管密切邻近的影像学征象（Rood & Shehab标准）且接受CT进一步评估的下颌第三磨牙。排除标准包括既往手术史、年龄<18岁、病历资料不全、无法随访、ASA分级>III级及急性感染。所有手术由三位经验超过十年的口腔颌面外科医生在门诊局部麻醉下完成。冠切术在CT显示牙根与神经直接接触、皮质分隔消失、神经管沟状压迹或狭窄等高风险特征时计划实施；完全拔除术在CT显示皮质分隔保留或解剖距离足够时选择。主要结局为术后IAN及舌神经感觉障碍，次要结局包括感染、干槽症、术后出血、持续疼痛等并发症及冠切术特异性结局。统计分析遵循意向性治疗（intention-to-treat，ITT）原则，采用卡方检验、Fisher精确检验、t检验或Mann-Whitney U检验进行组间比较，神经感觉恢复时间采用Kaplan-Meier方法和Cox比例风险模型分析。
三、研究结果
基线特征与治疗分配：共纳入1,727例受试者、2,450颗下颌第三磨牙，中位年龄25岁，女性占61.6%。按ITT原则，1,387颗（56.6%）计划冠切术，1,063颗（43.4%）计划完全拔除术。冠切术组中位年龄略高（26岁 vs 24岁，P < .001），女性比例更高（65.1% vs 57.0%，P < .001）。冠切术组阻生深度更深、近中倾斜阻生比例更高，反映CT引导风险适应路径中冠切术优先用于高风险牙齿。
术后并发症：总体并发症率较低。计划治疗方案与IAN障碍（P = .01）和术后感染（P = .01）显著相关。冠切术组感染率高于完全拔除组（2.7% vs 1.1%，OR 2.40，95% CI 1.25—4.63），但绝对事件率均低。吸烟与术后感染相关（P = .03）。完全拔除组抗生素处方率显著高于冠切术组（31.5% vs 16.5%，P < .001）。
神经感觉障碍：全队列IAN感觉减退29颗（1.2%），舌神经感觉减退8颗（0.3%）。IAN损伤发生率随阻生深度显著增加：Pell和Gregory A类0.5%、B类1.4%、C类4.9%（P < .001）。在计划冠切术组内，技术成功冠切术的IAN障碍率为1.5%，而术中转换为完全拔除术者高达13.0%（RR 6.71，95% CI 2.18—20.59，P = .01）。29例IAN障碍中25例（86.2%）完全恢复，计划拔除组中位恢复时间2个月，计划冠切术组6个月（log-rank P < .001）。舌神经障碍全部发生于女性（8/1,525 vs 0/925，P = .03），6例完全恢复，中位恢复时间5个月。
冠切术技术结局：1,337颗（96.4%）冠切术按预期完成，27颗（1.9%）涉及部分牙根拔除，23颗（1.7%）转换为完全拔除术。转换原因均为术中牙根松动。在1,364颗保留牙根的冠切术中，36颗（2.6%）需二次牙根拔除，主要指征为第二磨牙远中持续牙周袋（50%）和持续疼痛（39%），二次手术均未发生神经感觉并发症。重复冠切术在4例（0.3%）中实施，3例成功。
四、讨论与结论
研究人员指出，ITT分析中计划冠切术组IAN障碍率高于完全拔除组（1.7% vs 0.6%），不应被解读为冠切术增加神经损伤风险，因为冠切术被优先选择用于影像学高危牙齿，存在适应证混杂。术中转换虽然仅占计划冠切术组23例IAN障碍中的3例，但转换后IAN障碍发生率（13.0%）远高于技术成功冠切术（1.5%），应视为术中风险增加的标志而非组间差异的主要原因。冠切术组术后感染率较高可能与保留牙根及残余冠周组织有关，但抗生素使用未标准化，无法确定其独立影响。阻生深度与IAN损伤的显著关联提示神经损伤风险受解剖因素连续影响，而非单纯由术式选择决定。舌神经损伤主要与软组织处理和瓣牵引相关，低发生率更可能反映手术技术而非术式选择。冠切术技术结局良好，术中失败率、转换率和二次牙根拔除率均较低，支持冠切术作为CT引导风险适应策略中可靠组成部分。研究人员强调，二次牙根拔除不应必然视为治疗失败，延迟拔除在牙根冠向迁移后可能降低神经感觉风险。研究局限性包括非随机设计导致的适应证混杂、低事件率限制亚组分析效能、抗生素处方未标准化、神经感觉评估未设盲、单中心设计及未校正同一患者双侧牙齿的聚类效应。
研究结论：在这项大型前瞻性CT引导队列中，对高危下颌第三磨牙优先采用计划冠切术的治疗策略与低总体并发症负担和低IAN损伤发生率相关。尽管术中转换偶有发生且与神经感觉风险增加相关，但这些事件反映了解剖和技术上的困难病例。计划冠切术与完全拔除术之间IAN障碍的粗略差异应在有意进行风险导向治疗选择的背景下解读。这些发现支持冠切术作为CT引导风险适应治疗策略中针对经严格筛选的高危下颌第三磨牙的重要组成部分。
