《Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery》：Quality of life after mastectomy alone compared with subpectoral breast reconstruction using the BREAST-Q and RAND-36
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背景：乳房切除术可能对健康相关生活质量（health-related quality of life, HR-QoL）产生负面影响。胸肌下乳房重建（subpectoral breast reconstruction）可恢复乳房轮廓，并可能改善HR-QoL。本研
背景：乳房切除术可能对健康相关生活质量（health-related quality of life, HR-QoL）产生负面影响。胸肌下乳房重建（subpectoral breast reconstruction）可恢复乳房轮廓，并可能改善HR-QoL。本研究旨在评估单纯乳房切除术与胸肌下乳房重建的长期影响。
材料与方法：这项前瞻性多中心研究纳入了2016年至2019年间接受乳房切除术的患者。患者被分为两组：单纯乳房切除术组或胸肌下乳房重建组。研究人员分别在术前、术后一年和术后两年使用BREAST-Q和RAND-36问卷评估HR-QoL。研究人员采用线性混合模型（linear mixed models）分析随时间的变化及组间差异。
结果：共纳入156例患者，其中61例（39%）接受了乳房重建。重建组术后两年乳房满意度（satisfaction with breast(s)）领域评分改善，导致两组间存在显著差异（M：43.6±4.9 vs R：58.4±4.7，P=0.01）。重建组术后一年报告性健康（sexual well-being）（70.1±4.3 vs 58.2±4.6，P=0.002）和身体健康（physical well-being）（83.3±3.0 vs 75.3±3.0，P<0.001）显著下降。相比之下，乳房切除组的结局随时间保持稳定。两组的心理社会健康（psychosocial well-being）评分随时间均无差异。RAND-36结果显示，重建组术后一年疼痛增加、身体功能下降，术后两年部分恢复，最终两组间无显著差异。
结论：研究结果表明，胸肌下乳房重建与较高的乳房满意度相关，但身体健康和性健康较低。这些发现强调了对胸肌下重建的潜在获益和权衡进行个体化咨询的必要性。讨论患者的期望对于促进共同决策至关重要。
论文解读
一、研究背景与问题
乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤。随着早期筛查和肿瘤治疗技术的进步，患者生存率显著提高，临床关注重心已从单纯追求生存转向生存质量与患者报告结局。手术切除仍是乳腺癌根治性治疗的核心手段，包括保乳手术和乳房切除术。尽管保乳手术在生存率上不劣于乳房切除术，部分患者仍因担心复发而选择乳房切除术。然而，乳房切除术可能对患者身体形象、性健康及整体心理社会功能产生负面影响。
植入物-based乳房重建是最常用的重建技术之一。历史上，胸肌前（prepectoral）植入物因并发症率高而被胸肌下（subpectoral）植入物取代，后者在数十年间占据主导地位。近年来，随着手术技术、皮瓣评估方法、脱细胞真皮基质及自体脂肪移植的进步，胸肌前重建重新受到青睐。然而，胸肌前重建并非适用于所有患者，对于皮瓣较薄或血供不佳者，胸肌下植入物可提供额外软组织覆盖；对于肿瘤靠近胸壁等特定肿瘤学情境，胸肌下植入亦可能更受青睐。但胸肌下重建需剥离胸大肌，可能导致术后疼痛、功能损害及动画畸形（animation deformity）等并发症。
目前，比较单纯乳房切除术与胸肌下植入物重建后HR-QoL的文献仍然有限。这一比较对于临床咨询和重建决策具有重要价值，尤其是在胸肌下植入物被认为是最适方案的情况下。从患者报告的生活质量角度，胸肌下重建在长期随访中是否仍为最优选择尚不明确。因此，本研究旨在通过为期两年的前瞻性随访，比较单纯乳房切除术与胸肌下植入物重建后女性的HR-QoL结局。
二、研究设计与方法
研究人员开展了一项前瞻性多中心队列研究，在荷兰两家医院（Frisius Medical Centre和Nij Smellinghe）的肿瘤科和整形外科进行。研究于2016年12月至2019年12月间连续纳入接受根治性治疗的原发性乳腺癌女性，随访两年。排除标准包括既往乳腺癌治疗史、既存淋巴水肿及预防性乳房切除术。最终纳入156例患者，其中95例（60.9%）接受单纯乳房切除术，61例（39.1%）接受胸肌下乳房重建；重建组中44例（72.1%）采用组织扩张器（tissue expander）两阶段重建，17例（27.9%）采用直接植入物（direct implant）。
HR-QoL评估采用两种工具：BREAST-Q（乳房手术特异性患者报告结局的金标准测量工具，乳腺癌模块1.0版）和RAND-36（通用健康相关生活质量问卷，含8个领域及1项健康变化条目）。问卷于术前、术后一年及术后两年自我填写。BREAST-Q各领域评分转换为0-100分制，最小临床重要差异（minimal clinically important difference, MCID）阈值设定为：除身体健康领域为≥3分外，其余领域均为≥4分。
统计方法采用线性混合模型（linear mixed models），以随机截距建模，并将年龄、教育程度、放疗、腋窝淋巴结清扫（axillary lymph node dissection, ALND）和新辅助化疗作为协变量纳入分析。这些协变量因在两组间存在显著差异而被纳入。当基线评分存在显著差异时，分析亦对基线值进行校正。模型中纳入时间与手术类型的交互项，以评估两组随时间变化是否存在差异。采用Bonferroni校正处理多重两两比较。敏感性分析将线性混合模型分析限制于完整数据病例。
三、主要研究结果
患者特征与治疗：乳房切除组平均年龄60.4±10.1岁，重建组为52.0±11.0岁（P<0.001）。两组在教育水平、ASA分级（美国麻醉医师协会分级）和糖尿病患病率方面存在显著差异。乳房切除组接受ALND（14.7% vs 3.3%，P=0.02）、激素治疗（66.3% vs 46.7%，P=0.01）和放疗（49.5% vs 34.4%，P=0.04）的比例显著更高；重建组接受新辅助化疗的比例显著更高（75.4% vs 43.3%，P=0.01）。乳房切除组血清肿（seroma）发生率显著更高（34.7% vs 14.8%，P=0.01）。
BREAST-Q——乳房满意度：基线时乳房切除组乳房满意度显著低于重建组（48.2±4.3 vs 63.1±4.4，P=0.004）。乳房切除组评分随时间保持相对稳定，术后两年略有下降。重建组术后一年满意度较基线显著下降（63.1±4.4 vs 51.2±4.8，P=0.05），术后两年改善，两组间出现显著差异（M：43.6±4.9 vs R：58.4±4.7，P=0.01）。但时间与手术类型的交互项不显著（P=0.06），提示两组随时间变化差异的证据不足。从基线至术后两年，两组均出现适度但具临床意义的满意度下降（M：-4.6，R：-4.9）。
BREAST-Q——心理社会健康：基线时乳房切除组心理社会健康评分高于重建组（77.9±2.9 vs 71.6±3.1，P=0.05）。术后一年，校正基线值后乳房切除组评分显著高于重建组（77.1±3.1 vs 66.7±3.4，P=0.004）。但交互项不显著（P=0.38）。整体评分随时间保持相对稳定，但重建组从基线至术后一年出现4.9分的临床相关下降。
BREAST-Q——性健康：乳房切除组性健康评分随时间保持稳定。重建组术后一年较基线显著下降（70.1±4.3 vs 58.2±4.6，P=0.002），术后两年略有改善但未达显著。重建组在术后一年（72.5±4.1 vs 58.2±4.6，P=0.002）和术后两年（74.4±4.3 vs 63.2±4.6，P=0.02）均显著低于乳房切除组。交互项不显著（P=0.19）。重建组从基线的下降在术后一年（-11.9分）和术后两年（-6.9分）均具临床意义。
BREAST-Q——身体健康：时间与手术类型的交互项显著（P=0.03），表明两组随时间变化存在差异。重建组术后身体健康评分较基线显著下降（83.3±3.0 vs 75.3±3.0，P<0.001），术后一年显著低于乳房切除组（81.0±2.4 vs 72.2±3.1，P=0.005）。虽然术后两年有所改善，但未恢复至基线水平。两组在术后一年（M：-3.1；R：-11.1）和术后两年（M：-3.2；R：-8.0）均经历临床相关下降，但重建组下降幅度显著更大。
RAND-36：所有领域的时间与手术类型交互项均不显著。除身体功能、精力/疲劳和健康变化领域外，两组间无显著差异。重建组术后一年身体功能（77.3±4.0 vs 71.2±4.1，P=0.03）和身体疼痛（89.1±4.0 vs 80.8±4.0，P=0.008）较基线显著下降，但术后两年均恢复至基线水平。社会功能和健康变化在两组中术后均显著改善。
敏感性分析：将分析限制于完整数据病例后，BREAST-Q和RAND-36的结果与主分析相似。
四、讨论与结论
本研究是首个同时使用BREAST-Q和RAND-36评估单纯乳房切除术与胸肌下重建HR-QoL结局的前瞻性研究。主要发现为：胸肌下重建并未较单纯乳房切除术产生一致的HR-QoL优势。尽管重建组术后两年乳房满意度更高，但在随访期间身体健康和性健康的下降幅度更大。重建组术后一年身体健康恶化，伴随疼痛增加和身体功能下降，这与既往文献中胸肌下植入物因胸大肌剥离导致疼痛、胸部紧绷感和功能损害的报道一致。术后两年身体功能和疼痛恢复至基线水平，可能与组织重塑、瘢痕成熟及患者适应性行为有关。
重建组性健康评分在随访全程均低于乳房切除组，且术后一年和两年均出现临床相关下降。这可能与重建特异性并发症（如动画畸形、包膜挛缩、不对称）以及患者术前期望过高有关。乳房切除组患者可能已接受美学后果，而选择重建的患者对恢复乳房形态寄予更高期望，术后更易产生不满意。年龄是决策中的关键因素，重建组患者更年轻，本研究已将其作为协变量纳入分析。
两组在心理社会健康、情绪健康、精力和总体健康方面结局相当。重建组术后一年出现最小临床相关下降，提示胸肌下重建未必转化为整体生活质量的广泛改善。两组社会功能和健康变化随时间改善，可能反映癌症治疗后恢复及对术后生活的适应。
研究局限性包括：使用自我报告工具存在主观性和回忆偏倚；非随机设计导致基线差异，虽经统计校正但仍不能排除残余混杂和选择偏倚；重建特异性后遗症（如动画畸形、植入物丢失、包膜挛缩和翻修手术）及组织扩张器更换的确切时间未被系统记录。研究优势包括前瞻性设计、两年随访、特征明确的研究人群，以及完整数据与缺失数据患者的比较分析。
研究结论：研究结果表明，胸肌下乳房重建与较高的乳房满意度相关，但身体健康和性健康较低。这些发现强调了对胸肌下重建潜在获益和权衡进行个体化咨询的必要性。此外，讨论患者的期望对于支持共同决策至关重要。
