《Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery》：Chemotherapy and microsurgical-related vascular complications in DIEP Flap Breast Reconstruction: A Retrospective Study
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目的：评估术前化疗与接受深下腹壁穿支皮瓣（Deep Inferior Epigastric Perforator, DIEP）乳房重建患者的显微外科血管并发症之间的关联，以及化疗时机是否影响风险。方法：在Aarhus University Hospital整形
目的：评估术前化疗与接受深下腹壁穿支皮瓣（Deep Inferior Epigastric Perforator, DIEP）乳房重建患者的显微外科血管并发症之间的关联，以及化疗时机是否影响风险。方法：在Aarhus University Hospital整形与乳腺外科开展回顾性队列研究，纳入2020年1月至2024年10月所有接受DIEP皮瓣乳房重建的患者。重建被分为暴露于术前化疗组（重建前任何化疗）和无术前化疗组（未化疗或术后>90天化疗）。从病历中提取预先定义的患者与肿瘤特征、干预细节、化疗暴露和显微外科血管并发症，并使用单因素和多因素逻辑回归（logistic regression）进行分析。结果：共纳入278例DIEP皮瓣乳房重建。160例（57.6%）接受术前化疗，化疗至重建的中位间隔为641天（四分位距（interquartile range, IQR）410–924天），118例（42.4%）未接受术前化疗。在单因素或多因素分析中，两组在血管并发症包括再吻合、血肿、皮瓣丢失、复合血管结局、感染或轻微并发症的比值方面未观察到差异。化疗与手术之间的间隔与血管并发症无关。结论：在该队列中，大多数重建在化疗暴露后较长时间进行，术前化疗以及从化疗到DIEP皮瓣乳房重建的时间与显微手术相关血管并发症无关。这些发现支持该背景下重建的安全性。需要更大多中心研究验证化疗时机和具体方案的作用。
该研究由Valdemar Kristoffer Storgaard S?ndberg、Marianne Djernes Lautrup、Sinem Saritas、Julie Elisabeth Allen、Hans Henrik Rohden Nielsen和Marie Louise B?nnelykke-Behrndtz开展。乳腺癌是丹麦及其他西方国家女性最常见的癌症。根据NORDCAN数据库，2022年丹麦乳腺癌发病率为144.9/100,000名女性，终生累积风险为9.1%；2021–2023年平均有79,787名女性带乳腺癌诊断生存，诊断后5年生存率为91%。标准治疗包括乳房切除术或保乳手术，并常联合化疗，可为术前新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy, NACT）或术后辅助化疗（adjuvant chemotherapy）。乳房切除术可负面影响身体意象和生活质量，促使许多女性接受乳房重建。自体重建（autologous tissue-based reconstruction）较植入物重建（implant-based reconstruction）具有更优长期结局和更少长期并发症。深下腹壁穿支皮瓣（Deep Inferior Epigastric Perforator, DIEP）已成为标准游离皮瓣（free flap）技术，具有良好临床结局、低并发症率和高患者满意度。化疗在乳腺癌治疗中居核心地位。新辅助化疗用于早期和局部晚期乳腺癌以降期、使保乳手术可行并改善生存；辅助化疗用于术后清除微转移并降低复发风险。然而，这些系统治疗可能影响血管内皮并潜在地损害血管完整性。由于DIEP皮瓣重建依赖完整的微血管灌注，化疗诱导的血管变化理论上可能影响显微外科结局。既往研究多聚焦新辅助化疗和即刻重建，常同时包括自体和植入物手术，通常认为新辅助化疗不增加术后并发症。但关于新辅助之外化疗的证据有限，例如乳房切除术后辅助化疗并延迟显微外科重建。因此，该研究旨在评估任何术前化疗以及化疗至显微外科DIEP皮瓣乳房重建的时间是否与显微外科相关血管并发症相关。研究人员开展单中心回顾性队列研究，结论为术前化疗及化疗至手术间隔与显微手术相关血管并发症不相关，支持在该背景下进行重建的安全性，尤其多数重建在化疗后较长时间进行。其意义在于为延迟DIEP皮瓣重建中既往化疗史患者的安全性提供真实世界证据，并提示需更大多中心研究验证化疗时机和具体方案的作用。
主要关键技术方法：研究人员采用单中心回顾性质量评估设计，基于PICO框架，在丹麦Aarhus University Hospital整形与乳腺外科开展。样本队列来源为该院2020年1月27日至2024年10月1日接受DIEP皮瓣乳房重建的所有患者。每侧重建乳房独立分析。排除重建后0–89天接受化疗、化疗日期缺失或Ⅳ期系统性乳腺癌者。暴露为重建前任何化疗，对照为未化疗或重建后>90天化疗。结局包括再吻合、血肿、皮瓣血流受损、皮瓣丢失、感染、轻微并发症及复合微血管结局。协变量涵盖年龄、体重指数（body mass index, BMI）、吸烟、饮酒、合并症、肿瘤特征、TNM分期、放疗、HER2靶向治疗、内分泌治疗、重建时机、手术和缺血时间。统计使用单因素和多因素逻辑回归、稳健方差估计，按每参数至少15个结局事件控制过拟合，报告比值比（odds ratio, OR）和95%置信区间（confidence interval, CI），p<0.05为显著，使用STATA 18.5分析。
研究结果：
研究人群：筛查流程显示，277例符合条件的患者接受352例DIEP皮瓣乳房重建。74例被排除，其中21例因重建后0–89天接受化疗，53例因化疗日期缺失或Ⅳ期系统性癌症。最终队列包括221例患者的278例DIEP皮瓣乳房重建。160例（57.6%）接受术前化疗，118例（42.4%）无术前化疗；其中116例从未接受化疗，2例首次化疗在DIEP皮瓣乳房重建后>90天。
患者和肿瘤特征：手术时中位年龄为49.8岁（IQR 43.3–55.5），平均BMI为26.1（标准差2.9）。少于5例报告手术前30天内吸烟或饮酒超过国家建议的10单位/周。高血压42例（15.1%），心血管疾病9例（3.2%），糖尿病5例（1.8%）。在199例浸润性或癌前乳腺癌重建中，浸润性导管癌109例（39.2%），导管原位癌33例（11.9%），浸润性小叶癌26例（9.4%），其他亚型18例（6.5%），未特指13例（4.7%）。癌症分期为0或Ⅰ期67例（24.0%），Ⅱ或Ⅲ期106例（38.1%），未知26例（9.4%）。
手术和额外治疗：69例（24.8%）为即刻风险降低乳房重建，47例（16.9%）为乳腺癌治疗中的即刻乳房重建，162例（58.3%）为延迟乳房重建。164例（59.0%）为单侧，114例（41.0%）为双侧手术中的独立乳房重建。中位手术时间为410分钟（IQR 358–504），DIEP皮瓣中位缺血时间为49分钟（IQR 40–62）。放疗110例（39.6%），HER2靶向治疗39例（14.0%），内分泌治疗150例（54.0%）。
基于术前化疗的分组比较：接受术前化疗者在手术时更年轻（中位49.2岁 vs 52.6岁），高血压和心血管疾病比例更低，BMI相似。术前化疗组更多重建用于浸润性乳腺癌，部分伴癌前成分（134例[83.8%] vs 65例[55.1%]），诊断时分期更晚。放疗（92例[57.5%] vs 18例[15.3%]）、HER2靶向治疗和内分泌治疗（119例[74.4%] vs 31例[26.3%]）在术前化疗组更常用。术前化疗组单侧重建更多（104例[65.0%] vs 60例[50.9%]），延迟重建更多（126例[78.8%] vs 36例[30.5%]），乳腺癌即刻重建较少（10例[6.3%] vs 37例[31.4%]），即刻风险降低重建较少（24例[15.0%] vs 45例[38.1%]）。中位手术和缺血时间相似。
显微外科相关血管并发症：再吻合需要32例（11.5%），皮瓣相关血肿21例（7.6%），皮瓣丢失25例（9.0%），包括18例（6.5%）部分皮瓣丢失和7例（2.5%）完全皮瓣丢失。因皮瓣血流受损导致住院超过4天者少于5例。单因素分析中，术前化疗组与无术前化疗组在再吻合、皮瓣相关血肿或皮瓣丢失的OR方面无差异。复合显微外科相关血管结局至少发生一种者64例（23.0%），单因素和多因素分析均无组间差异。感染和轻微并发症方面，无术前化疗组与术前化疗组的感染OR为0.67（95%CI 0.40–1.13，p=0.14），调整后OR为0.54（95%CI 0.25–1.17，p=0.12）；轻微并发症OR为0.86（95%CI 0.52–1.41，p=0.54），调整后OR为0.75（95%CI 0.40–1.41，p=0.37）。
轻微并发症和感染：轻微并发症发生98例（35.3%），感染需抗生素治疗81例（29.1%）。单因素和多因素分析中，术前化疗组与无术前化疗组均无差异。
化疗至手术时间对显微外科相关血管结局的影响：在接受术前化疗者中，末次化疗至DIEP皮瓣乳房重建的中位间隔为641天（IQR 410–924）。10例乳腺癌即刻重建在DIEP皮瓣乳房重建前90天内接受新辅助化疗。将末次化疗至重建间隔作为连续变量并按90天增加重新标度后，单因素分析未发现其与再吻合（OR 0.98，95%CI 0.90–1.05）、血肿（OR 0.98，95%CI 0.92–1.05）或皮瓣丢失（OR 0.95，95%CI 0.88–1.03）相关。该间隔与复合结局在单因素（OR 0.97，95%CI 0.92–1.03）或多因素（调整后OR 0.98，95%CI 0.93–1.03）分析中均不相关。
讨论部分总结：该研究发现术前化疗或化疗至DIEP皮瓣乳房重建间隔与显微手术相关血管并发症，包括再吻合、皮瓣相关血肿、皮瓣丢失、感染、血清肿或伤口愈合延迟，均无关联。这些发现在单因素和多因素分析中一致，提示术前化疗未对DIEP皮瓣乳房重建的微血管结局产生不利影响。这些结果与化疗在乳腺癌管理中的核心地位及其对血管完整性和功能的潜在影响相关。尽管接受系统治疗，仍有近三分之一的丹麦乳腺癌女性接受乳房切除术。对许多患者而言，DIEP皮瓣显微外科乳房重建仍是首选重建方式。该技术依赖以精细血管蒂转移组织并通过微血管吻合重建灌注，因此化疗诱导的血管变化理论上可能影响手术复杂性和结局。既往关于化疗可能使穿支解剖和再吻合更困难、更耗时的担忧未被该研究支持，因为术前化疗与手术时间、缺血时间或血管并发症增加无关。化疗相关血管毒性的确切机制尚不完全清楚，有研究提出可能涉及血管运动改变、内皮细胞功能障碍、抗血管生成和促血栓通路。化疗可能通过改变血管活性信号、氧化应激、炎症和血栓形成倾向诱导内皮功能障碍，潜在地导致皮瓣血栓形成、出血或伤口愈合受损。这些血管效应是否发生或消退尚不清楚；但该研究结果提示化疗至手术时间未影响术后结局。需要承认，许多患者在化疗完成后很长时间才接受重建，中位间隔为641天。因此，该研究结果主要反映既往有化疗史患者延迟DIEP皮瓣乳房重建的安全性，而只有有限数量患者在完成治疗后不久接受重建。因此，将结果外推至化疗后近期重建时需谨慎。既往研究结果存在差异，可能反映研究人群、时间间隔、结局和统计方法及统计精度不同。该研究通过纳入即刻和延迟DIEP皮瓣乳房重建以及新辅助之外接受化疗的患者，扩展了现有证据，反映了更广泛真实临床人群。优势包括队列定义明确、系统数据提取和全面评估血管并发症；丹麦民事登记号（Central Person Register, CPR）系统可实现准确患者识别和随访。局限包括不能将直接因果关系明确归因于化疗，多重混杂因素可影响结局；回顾性设计引入选择偏倚，术前化疗患者与无术前化疗者存在系统性差异，尤其疾病严重程度和额外肿瘤治疗；队列包括即刻和延迟重建，部分化疗在重建前很久给予；研究未区分近期新辅助治疗与多年前化疗，也未考虑具体化疗方案差异；部分结局置信区间较宽，统计精度有限，无显著关联不能排除小效应；缺乏标准化结局定义可能限制可比性。
研究结论翻译：术前化疗以及化疗与DIEP皮瓣乳房重建之间的间隔与本队列中显微手术相关血管并发症无关。由于大多数重建在化疗暴露后相当长时间进行，这些发现主要支持既往有化疗史的延迟DIEP皮瓣乳房重建的安全性；将其外推至治疗结束后不久进行的重建时需谨慎。需要更大多中心研究以探究潜在细微效应并阐明化疗时机和具体方案的影响。
