术前CTA与MRA在DIEP皮瓣乳房重建中的应用：一项15年多中心回顾性分析

《Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery》：The use of preoperative CTA and MRA for DIEP flap breast reconstruction: a 15-year multicentre retrospective analysis

　　

背景：本研究旨在评估术前计算机断层血管造影(Computed Tomography Angiography, CTA)与磁共振血管造影(Magnetic Resonance Angiography, MRA)对深下腹壁穿支(deep inferior epigastric perforator, DIEP)皮瓣乳房重建手术结局的益处，并与未接受术前影像检查的患者进行比较。此外，还评估了CTA和MRA中偶然发现的检出率及其临床意义。

方法：这是一项多中心回顾性队列研究，纳入2010年1月至2024年12月期间接受DIEP皮瓣乳房重建的患者。研究人员回顾病历，收集患者特征、手术细节以及术前影像检查信息，包括任何偶然发现和临床随访情况。

结果：共有1710名患者接受了2255例DIEP皮瓣重建，其中518名患者未接受术前影像检查，115名接受CTA，1077名接受MRA。在多变量分析中，与未接受术前影像检查相比，MRA与较短的手术时间相关（B ?16.4分钟，95% CI ?29.0至?3.7，p=0.001）。CTA与MRA之间未观察到显著差异。与未接受术前影像检查相比，影像检查组的总皮瓣丢失几率更高。其他并发症未发现显著差异。在14.7%的CTA检查和10.3%的MRA检查中发现了偶然发现（p=0.162），其中分别有2.6%和1.3%需要进一步评估。

结论：与未接受术前影像检查相比，术前CTA和MRA在DIEP皮瓣乳房重建中的手术结局相当。偶然发现的总体发生率较低，且在CTA和MRA之间无显著差异。

深下腹壁穿支（deep inferior epigastric perforator, DIEP）皮瓣乳房重建是自体乳房重建的重要方法，但腹壁血管解剖存在显著的个体差异，给手术带来挑战。为优化手术方案，术前影像检查被用于识别和评估穿支血管。超声（Ultrasonography, US）虽无创且可定位穿支，但高度依赖操作者且难以完整显示血管走行；计算机断层血管造影（Computed Tomography Angiography, CTA）被证实优于超声，能缩短手术时间并减少并发症，但存在辐射暴露；磁共振血管造影（Magnetic Resonance Angiography, MRA）无辐射，且与术中穿支选择具有高度一致性。然而，直接比较CTA与MRA的研究仍有限，二者的临床价值差异尚无定论。此外，术前CTA和MRA覆盖胸腹区域，可能发现与手术无关的偶然发现，既往研究报告的发生率可高达60%，从良性病变到需要进一步评估的临床显著异常不等，可能影响治疗决策。近15年来，影像技术和临床适应症不断演变，预防性乳房切除术增多，但偶然发现的患病率变化及两种模态间的差异尚不清楚。为此，本研究通过多中心回顾性队列，评估2010年至2024年间术前CTA与MRA在DIEP皮瓣重建中的手术结局和偶然发现情况。

研究共纳入来自荷兰三家合作机构（马斯特里赫特大学医学中心+、祖伊德兰医学中心和VieCuri医学中心）的1710名患者，共2255例DIEP皮瓣重建。结果显示，与未接受术前影像检查相比，MRA与手术时间缩短相关（B ?16.4分钟，95% CI ?29.0至?3.7，p=0.001），但差异较小，临床意义有限；CTA与MRA间无显著差异。影像组的总皮瓣丢失几率略高，但该并发症罕见（50/2255）。偶然发现总体发生率低（CTA 14.7%，MRA 10.3%），需要进一步评估的临床相关发现分别占2.6%和1.3%，两种模态间无显著差异。这表明CTA和MRA在常规DIEP皮瓣规划中可提供相当的临床结局，选择影像方式应基于成本、辐射暴露、可及性和患者特定因素。

**主要技术方法**：本研究为多中心回顾性队列研究，数据来自上述三个荷兰中心，纳入2010年1月至2024年12月期间所有接受DIEP皮瓣乳房重建的患者，通过病历回顾收集人口统计学特征、手术细节和影像信息。统计分析在R软件（版本4.5.2）中进行，使用线性混合效应模型和广义线性混合效应模型分析皮瓣水平结局，以患者随机截距处理双侧重建皮瓣的聚类；采用预测均值匹配插补缺失数据；多变量逻辑回归分析偶然发现的风险因素。术前影像由各中心放射科医生获取和判读，偶然发现依据放射学报告分类为七类，并记录是否需要进一步评估。未涉及试剂、培养或质粒构建等操作。

**研究结果**

**患者基线特征（Patient demographics）**：共1710名患者，其中518例无术前影像，115例接受CTA，1077例接受MRA。无影像组中位随访时间较长，且大学医院治疗比例较低（29.3% vs 91.3%和79.9%，p<0.001）。无影像组多为单侧重建（93.1%），而CTA和MRA组多为双侧（69.4%和56.5%，p<0.001）。三组在年龄、既往腹部手术史、放疗等方面存在差异，分析中通过多变量调整加以控制。

**手术结局（Surgical outcomes）**：在2255例DIEP皮瓣重建中，三组手术时间中位数相近。多变量分析显示，与无影像相比，MRA与手术时间缩短约16分钟相关（B ?16.4，95%CI ?29.0至?3.7，p=0.001），CTA与MRA间无显著差异（B ?3.2，p=1.000）。影像组的总皮瓣丢失几率高于无影像组（CTA OR=1.290，p<0.001；MRA OR=1.700，p<0.001），但事件数少。部分皮瓣丢失因事件过少未纳入多变量分析。静脉淤血、脂肪坏死和需手术干预的并发症在组间均无显著差异。

**偶然发现（Incidental findings）**：在1192例接受影像检查的患者中，127例（10.7%）检出偶然发现，CTA组16例（14.7%），MRA组111例（10.3%），差异无统计学意义（p=0.162）。类型上，胃肠道发现更常见于CTA（37.5% vs 8.2%，p=0.006），生殖系统发现更常见于MRA（42.7% vs 18.8%，p=0.049）。需进一步随访的发现比例在CTA组为18.8%（总体2.6%），MRA组为12.6%（总体1.3%），差异不显著。两例可疑恶性骨病变均经进一步检查证实为假阳性。单变量分析显示CTA的偶然发现几率低于MRA（OR 0.609，p=0.048），但多变量校正后未达显著（OR 0.613，p=0.053）。

**讨论与结论**：讨论部分指出，本研究中MRA相关的手术时间缩短与既往文献一致，但16分钟的幅度可能不具重要临床意义。总皮瓣丢失在影像组略高，但事件罕见且组间不平衡，应谨慎解读。偶然发现率低于既往报告，可能与扫描范围（本组主要针对腹壁血管）和报告阈值有关。两种模态偶然发现分布差异反映了视野和软组织对比的不同。临床相关偶然发现较少，但研究仅纳入继续手术的患者，可能低估了术前影像的潜在影响。选择影像方式时应综合考虑扫描可用性、成本、辐射剂量和患者具体情况。结论：本研究未观察到CTA与MRA之间的手术结局显著差异；两种模态均与相当围手术期结局相关，并可能通过缩短手术时间促进术前规划；偶然发现可见于两种模态。因此，CTA与MRA的选择应基于成本、辐射暴露、图像特征、本地专业经验、可及性和患者特定因素，而非仅依据手术结局或偶然发现。