结核分枝杆菌提取物联合放射治疗提高非小细胞肺癌患者免疫检查点抑制剂疗效的I期及早II期研究：NEJ046A

《Lung Cancer》：Phase I and early phase II study of enhancing immune checkpoint inhibitor efficacy using a Mycobacterium tuberculosis extract combined with radiation therapy in non-small cell lung cancer patients: NEJ046A

　　

摘要

背景

感染性病原体免疫与抗肿瘤免疫之间的关系重新受到关注。体内研究已证实，Z-100是从结核分枝杆菌小丘菌种中提取的含有肽聚糖的药物，其抗肿瘤作用是通过CD8+ T细胞浸润肿瘤来介导的。本研究旨在探讨Z-100联合免疫检查点抑制剂（ICIs）在人体中的免疫调节作用。

方法

本前瞻性研究纳入患有晚期NSCLC、在接受ICIs治疗过程中且在近3个月内出现疾病进展的患者。患者在继续接受同一种ICI治疗的同时，接受约30 Gy（3 Gy × 10次）的姑息性放疗（RT），并每周两次皮下注射Z-100。放射性治疗野外的可测量病灶由独立评估肿瘤反应。主要终点为安全性和9个月无进展生存期（PFS）率。

结果

共纳入24名患者，其中23名ECOG体力状态评分为0-1分的患者接受了研究治疗。9名患者（39.1%）发生免疫相关不良事件（irAEs），最常见的为皮肤疾病（17.4%）、间质性肺病（8.7%）和结肠炎（8.7%）。3级毒性仅限于皮肤疾病（4.3%）和结肠炎（4.3%），未观察到irAE相关死亡。13名患者的疾病进展转变为疾病稳定，疾病控制率为56.5%。中位PFS为5.1个月，9个月PFS率为15.2%（90%置信区间：6.3-36.2%）。研究纳入后的中位总生存期（OS）为17.7个月。

结论

ICI联合Z-100和放疗表现出可耐受的毒性。这些发现提供了初步的临床概念验证，支持进一步评估在继续ICI治疗期间放疗联合Z-100的方案。

试验注册号：日本临床试验登记（jRCT），jRCTs031200109。注册日期：2020年9月20日。

缩写：NSCLC，非小细胞肺癌；ICIs，免疫检查点抑制剂；PFS，无进展生存期；OS，总生存期；HR，风险比；CI，置信区间；SSM，圆山特异性物质；GM-CSF，粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子；EGFR，表皮生长因子受体；SD，疾病稳定；MHC，主要组织相容性复合体；DCs，树突状细胞；CRRB，临床研究审查委员会；AEs，不良事件；PD，疾病进展；RECIST，实体瘤治疗疗效评价标准；PS，体力状态；IRC，独立评审委员会；CTCAE，不良事件通用术语标准；ORR，客观缓解率；CR，完全缓解；PR，部分缓解；DCR，疾病控制率；FAS，全分析集；PPS，符合方案集；SP，安全性人群；MST，中位生存时间；TLR，Toll样受体；CD，分化簇；IL-12，白介素-12；CTL，细胞毒性T淋巴细胞。

引言

21世纪以来，晚期非小细胞肺癌（NSCLC）的治疗方式发生了巨大变化[1]。以往化疗是唯一选择，但分子靶向药物已开始用于具有驱动基因突变的NSCLC，免疫检查点抑制剂（ICIs）作为免疫疗法也被引入，并已成为NSCLC治疗的支柱之一。通常，在ICI治疗有效的情况下，Kaplan-Meier曲线上的无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）曲线会形成一个所谓的尾部平台[2]、[3]。

感染性病原体免疫与抗肿瘤免疫之间的关系重新受到关注[4]、[5]、[6]、[7]。发现肿瘤含有大肠杆菌基因组的肺癌患者使用ICIs后能存活更长时间（16个月对11个月；风险比（HR），0.73 [95%置信区间（CI），0.59至0.92]；P = 0.0065）[4]。超过100年前由化脓性链球菌和沙雷氏菌制成的科利疫苗，通过刺激免疫系统对抗炎症来缩小肿瘤[6]。SARS-CoV-2 mRNA疫苗接种可增强接受免疫检查点抑制剂的NSCLC和黑色素瘤患者的总生存期，同时伴有IFN-γ和IL-12产生的增加以及肿瘤微环境中CD8+ T细胞浸润的增加[7]。

关于抗酸细菌，膀胱癌的BCG疗法被列入治疗指南，是标准治疗之一[8]。20世纪60年代，Maruyama等人开发了圆山特异性物质（SSM），这是一种来自人型结核分枝杆菌小丘菌种的热水提取物，含有包括阿拉伯半乳聚糖和甘露聚糖在内的多糖[9]、[10]。SSM是一种免疫调节剂，不仅用于皮肤结核和麻风病，还用于恶性肿瘤[9]。2000年代初，来自结核分枝杆菌的多聚甘露糖被报道为Toll样受体（TLRs）的免疫原性配体[11]。SSM治疗在小鼠中增加了目标病灶内激活的树突状细胞数量[12]、[13]、[14]、[15]。研究表明，SSM主要通过增加干扰素-γ和白介素-12（IL-12）的产生，将辅助T细胞反应从2型优势谱型转变为1型优势谱型[12]、[13]、[14]。这些报道支持了从结核分枝杆菌提取的阿拉伯半乳聚糖作为DCs上表达的TLRs的免疫佐剂在癌症免疫中发挥作用这一结论。

有研究发现，在γ辐射下会生成新的蛋白质，从而产生由树突状细胞表达的主要组织相容性复合体（MHC）分子呈现的新肽[16]。Formenti等人假设这种"远隔效应"可能与辐射诱导的免疫原性突变有关[17]。要产生远隔效应，MHC的抗原呈递和免疫佐剂的共刺激都是关键的。一项体内研究发现，Z-100与辐射联合可抑制肿瘤荷瘤小鼠的肺转移并延长生存期[18]。一项针对宫颈癌的III期临床试验[19]，评估了放疗中使用SSM，报告SSM联合组5年生存率为75.7%，非联合组为65.8%。HR为0.65，表明预后良好。但由于非联合组也显示出良好结果，未显示统计学显著性（p = 0.07）[19]。

Z-100（Zeria Pharmaceutical Co., Ltd.生产的Ancer?）是SSM的更浓缩溶液，于1991年在日本获批为药物。Z-100可诱导粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）的产生，皮下注射Ancer?用于抑制放疗引起的白细胞减少。我们观察到两例SSM或Z-100与ICIs联合给药在表皮生长因子受体（EGFR）突变的NSCLC患者中产生临床获益[5]，这是一种通常对ICI治疗反应较差的分型[2]、[3]。在一例中，一位患者在SSM治疗3个月后接受纳武利尤单抗，观察到肿瘤显著缩小。在另一例中，Z-100联合纳武利尤单抗和放疗实现了长期疾病稳定（SD）和治疗效果[5]。

因此，针对ICI无效或起初有效但后来变为无效的NSCLC患者，进行了一项I期及早期II期临床试验，继续同一种ICI治疗并联合放疗和Z-100给药。

研究设计摘要

研究设计与参与者

NEJ046A试验是一项I期/早期II期、多中心、开放标签、单臂研究，在东北日本研究组（Japan Registry of Clinical Trials protocol ID: jRCTs031200109）的9个设施中进行。该研究遵循《赫尔辛基宣言》原则和经过认证的审查委员会制定的伦理标准。方案和修订方案获得了埼玉医科大学临床研究审查委员会（CRRB）的批准。所有参与者

研究程序

在同一种ICI治疗下，患者接受额外的放疗和皮下注射Z-100（Ancer?），一种来源于人型结核分枝杆菌的热水提取物。放疗为针对原发灶或转移灶（不包括脑转移）的姑息性治疗，照射剂量为3 Gy × 10次或等效剂量。照射范围根据临床需要选择原发肿瘤或转移灶。

研究结果

作为本研究的I期组成部分，在纳入前12名连续患者后进行了预设的期中安全性评估。安全性根据研究期间报告的严重AE的类型和频率进行评估。根据方案，如果超过三分之一的患者在第12名患者入组后两个月内出现严重AE，主要研究者需要与咨询委员会讨论后决定是否继续或终止研究。

资助方角色

本研究的资助方Zeria Pharmaceutical Co., Ltd.未参与研究设计、数据收集、发表决策或稿件撰写。通讯作者有权获取研究中的所有数据，并对提交发表的决定承担最终责任。

患者特征

SFL

2020年10月至2024年8月，共有24名患者注册入组（补充图2）。排除一名在接收方案治疗前撤回同意的患者后，23名患者纳入安全性集、FAS和PPS。患者的背景和疾病特征见表1。中位年龄为66岁（范围，52-77岁）；17名患者（73.9%）为男性，6名（26.1%）为女性。所有患者的ECOG体力状态评分为0或1。组织学上，14名患者为

治疗给药

所有23名患者均接受了一疗程姑息性放疗联合Z-100治疗。禁止重复放疗联合Z-100的治疗。中位放疗剂量为10次分次共30 Gy。Ancer的中位总剂量为0.2 mL（范围，0.1-1.5 mL），给药时间为11天（范围，4-36天）。17名患者（73.9%）的单灶接受放疗，6名患者（26.1%）的双灶接受放疗。最常见的照射部位为

安全性

在纳入前12名连续患者后，进行了预设的期中安全性评估。评估时，严重AE的发生率未超过预定的停止标准，未发现需要研究修改或终止的安全性顾虑。因此，根据原方案继续患者入组。23名参与研究患者的AE见表2。结肠炎（13%）、间质性肺

疗效

疗效结果见表3。独立评审未确认完全缓解或部分缓解。13名患者达到疾病控制，DCR为56.5%。图1中的瀑布图展示了10名患者放射性治疗野外的可测量病灶在SD范围内的尺寸变化。

中位PFS为5.1个月，9个月PFS率为15.2%（90% CI: 6.3-36.2%）（图2A）。90%置信区间的下限超过了预设的阈值5%。

方案后治疗

70%的FAS患者（16名）接受了方案后治疗：8名接受化疗，2名接受化疗联合贝伐珠单抗，2名接受化疗联合尼妥珠单抗，1名接受厄洛替尼联合贝伐珠单抗，2名接受ICIs，3名接受姑息性照射。接受方案后ICI治疗的两名患者均继续接受研究入组前使用的同一种抗PD-1抗体，无实质性无治疗间隔。

讨论

在这项I期/早期II期研究中，继续ICI治疗联合放疗和Z-100在一小群既往ICI治疗期间出现疾病进展的NSCLC患者中显示出初步的可行性和临床活性。9个月PFS率为15.2%（90% CI, 6.3-36.2%），置信区间的下限超过了预设的阈值5%。然而，观察到的比率低于样本量计算中假定的20%。

数据可用性

数据在论文或补充信息文件中提供，与本研究相关的任何额外数据均可通过合理请求从通讯作者处获得。

CRediT作者贡献声明

Atsuto Mouri：撰写-原稿、调查、正式分析、数据整理。Jun Sugisaka：资源、调查。Yu Miura：资源、调查。Taku Nakagawa：资源、调查。Akira Kisohara：资源、调查。Hiroshi Wakui：资源、调查。Ryota Kanemaru：资源、调查。Kazuki Katayama：资源、调查。Mika Nakao：资源、调查。Akihiko Miyanaga：资源、调查。Aki Kubota：可视化、正式分析，

资金支持

本研究获得了Zeria Pharmaceutical Co., Ltd.的资金支持。

伦理批准和参与同意

本研究遵循《赫尔辛基宣言》原则和经过认证的审查委员会制定的伦理标准。方案和修订方案获得了埼玉医科大学临床研究审查委员会（CRRB）的批准。

CRB3180022。日本临床试验注册方案编号：jRCTs031200109。
出版同意：不适用。
利益冲突
Jun Sugisaka 从阿斯利康、中外制药、兴和、默沙东获得了劳务费。
Taku Nakagawa 从阿斯利康、小野制药、礼来、日本血液制品组织、默沙东、日本药品、诺华制药、小野制药、辉瑞、大平制药获得了劳务费。
Dai Wakui 从阿斯利康、中外制药、第一三共、礼来、兴和、默沙东、日本药品、小野制药、辉瑞、大平制药、武田制药、UCB 获得了讲者委员会费用。
Ryota 利益冲突声明：作者声明他们不存在任何已知的竞争性经济利益或个人关系，这些利益或关系可能影响本文所报告的工作。
致谢
感谢 Hiromi Odagiri 和 NEJSG 秘书处在行政管理方面提供的协助。同时感谢 Editage 提供的英文语言编辑服务。
Atsuto Mouri|Jun Sugisaka|Yu Miura|Taku Nakagawa|Akira Kisohara|Hiroshi Wakui|Ryota Kanemaru|Kazuki Katayama|Mika Nakao|Akihiko Miyanaga|Aki Kubota|Satoshi Morita|Masahiro Seike|Makoto Maemondo|Kunihiko Kobayashi
日本 埼玉医科大学附属国际医疗中心