《United European Gastroenterology Journal》：An App-Based Proton Pump Inhibitor Discontinuation Tool: A Multicentre, Open-Label, Randomised Superiority Trial
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背景：质子泵抑制剂（proton pump inhibitors, PPIs）常被无长期适应证使用。由于反跳症状，停用仍具挑战性。数字指导工具能否改善停用尚不清楚。研究人员评估了一款应用程序是否能改善PPI停用。
方法：在这项开放标签（open-label）
背景：质子泵抑制剂（proton pump inhibitors, PPIs）常被无长期适应证使用。由于反跳症状，停用仍具挑战性。数字指导工具能否改善停用尚不清楚。研究人员评估了一款应用程序是否能改善PPI停用。
方法：在这项开放标签（open-label）、适应性随机对照优效性试验（adaptive randomised controlled superiority trial）中，从荷兰三家医院的内科、消化内科、风湿科和肾内科门诊招募每日使用PPI≥4周、且根据荷兰全科医师学会（Dutch College of General Practitioners）指南无慢性PPI适应证的成人。排除标准包括：其医师认为PPI使用超出指南推荐仍属必要者、既往上消化道手术者、无法理解研究者、无智能手机/平板电脑者或预期寿命有限者。患者按1:1随机分配，并按科室和初始适应证分层，通过应用程序（干预）或宣传册（对照）接受PPI停用信息。主要结局为随访2个月时PPI停用，定义为自我报告在过去14天内摄入≤1片。样本量根据期中数据早于预设时间进行修订。该试验已在ClinicalTrials.gov注册为停止入组（NCT05348252）。
结果：2022年5月15日至2023年3月31日，174例患者随机化（干预86例，对照88例）。分别有9例和2例患者未接受分配干预。在163例参与者中（平均年龄54岁[SD 11]，男性76例[47%]），干预组66/77（86%）停用PPI，对照组55/86（64%）停用PPI（相对危险度[RR] 1.34，95%置信区间[CI] 1.11–1.61，p = 0.002）。停用PPI者中18/121（15%）发生不良事件，未停用者中6/42（14%）发生不良事件。分别仅4/121（3%）和1/42（2%）可能归因于PPI停用。
结论：与信息宣传册相比，基于应用程序的干预显著改善不适当PPI使用的停用，因此可考虑用于PPI减处方计划。
研究背景与问题：质子泵抑制剂（proton pump inhibitors, PPIs）是全球最常处方的药物之一。慢性PPI适应证限于重度反流性食管炎、Barrett's oesophagus、Zollinger–Ellison综合征及慢性胃保护，但40%–70%的PPI用于不符合指南的适应证。不适当使用可能导致药物不良反应（adverse drug reactions, ADRs）或药物相互作用，长期使用可能与镁缺乏、Clostridium difficile结肠炎和肾脏疾病相关，并增加医疗成本。现有停药策略受反跳性酸相关症状影响，患者教育、减量方案等效果不一且有限。数字健康应用可能在停药过程中提供及时、个性化支持，但缺乏app用于PPI减处方的证据。因此研究人员假设Patient Journey App通过适时信息、减少不确定性和反跳恐惧、强化进展，可改善不适当PPI停用。
研究人员开展了一项多中心、开放标签、适应性随机对照优效性试验，在荷兰三家医院内科、消化内科、风湿科和肾内科门诊招募每日使用PPI≥4周且无慢性PPI适应证的成人，按1:1随机分为app干预组或宣传册对照组，按科室和初始适应证分层。主要结局为2个月随访时PPI停用（过去14天自我报告摄入≤1片）。样本量基于期中数据修订。结果显示，干预组66/77（86%）停用PPI，对照组55/86（64%），相对危险度（relative risk, RR）1.34（95%置信区间[confidence interval, CI] 1.11–1.61），p = 0.002。不良事件在成功停用和未停用者中相近，严重不良事件为零。研究表明，app干预显著改善不适当PPI停用，并可考虑用于PPI减处方倡议，具有可扩展、以患者为中心和减少替代药物使用的意义。
关键技术方法（≤250字）：该研究为多中心、开放标签、适应性随机对照优效性试验，来源为荷兰Nijmegen的三家医院（Canisius Wilhelmina Hospital、Sint Maartenskliniek、Radboud university medical centre）内科、消化内科、风湿科和肾内科门诊。通过电子健康记录（electronic health record, EHR）筛选，医师批准后邀请。随机1:1，按科室和初始PPI适应证分层。干预组使用Patient Journey App（Interactive Studios BV, ’s-Hertogenbosch, the Netherlands）推送及时消息、视频和自适应指导，基于患者报告结局；对照组接受一次性电子宣传册。主要结局为2个月自我报告PPI停用，随访使用数字问卷，并采用胃肠道症状严重程度患者评估量表（Patient Assessment of Gastrointestinal Symptom Severity Score, PAGI-SYM）、患者激活测量量表（Patient Activation Measure, PAM-13）、系统可用性量表（System Usability Scale, SUS）等量表。由L.K.和T.T.进行统计分析。
研究结果：
3.1 患者与随访：共筛选2658例，1057例符合纳入标准，736例获医师批准，308例因医师认为存在指南外PPI适应证被排除。最终174例随机（干预86例，对照88例），分别9例和2例未接受分配干预；163例纳入分析。平均年龄54岁（SD 11），男性47%，风湿科最多（38%），初始适应证以溃疡预防为主（72%），PPI使用中位8年。中位随访8个月。缺失数据少，两组非研究相关联系无显著差异。
3.2 主要结局和PPI使用：2个月时，干预组86%停用PPI，对照组64%，绝对风险差异22%，RR 1.34（95% CI 1.11–1.61），p = 0.002。成功停用后PPI再启动率为19%，两组无显著差异。未成功停用者每日定义日剂量（Defined Daily Dose, DDD）中位下降?0.5，组间无显著差异。多变量分析中，仅PPI适应证（溃疡预防 vs 胃症状）与成功停用显著相关（比值比[odds ratio, OR] 2.88, 95% CI 1.37–6.05）。潜在ADRs基线至2个月无差异。
3.3 不良事件：成功停用者15%（18/121）发生不良事件，未成功停用者14%（6/42）发生不良事件；无严重不良事件。可能归因于PPI停用者分别为3%（4/121）和2%（1/42），包括咳嗽3例、腹痛1例和胸痛1例。
3.4 反跳症状和治疗：成功停用者PAGI-SYM总分平均增加0.16（95% CI 0.05–0.27，p = 0.004），被认为无临床相关性；但胃灼热/反流子域增加0.39（95% CI 0.24–0.55，p < 0.001），具临床相关性。成功与未成功停用者启动上消化道症状替代药物无差异。然而，尽管停用成功，干预组启动替代药物少于对照组（10% vs 24%，RR 0.43, 95% CI 0.20–0.90，p = 0.019），抗酸剂最常见。
3.5 自我管理行为：PAM-13变化在干预组?0.5（95% CI ?4.0–2.9）与对照组3.3（95% CI 0.2–6.3）间无显著差异（p = 0.099）；成功停用组2.4（95% CI 0.1–4.7）与未成功停用组?0.9（95% CI ?6.9–5.1）间也无显著差异（p = 0.214）。
3.6 应用程序使用：中位使用161天（IQR 79–273），中位使用频率25次（IQR 16–34）。SUS可用性评分平均72（SD 13），归类为“良好”。
讨论总结：研究人员认为，这项开放标签、多中心、多学科随机优效性试验表明，患者中心智能手机app提供及时交互信息，较一次性宣传册显著提高不适当PPI停用率（86% vs 64%），并减少上消化道症状替代药物使用（10% vs 24%）。成功停用后可见反流症状中度增加，中位8个月随访中约20%重新开始PPI，两组无差异；未完全停用者两组的剂量均下降约50%。既往PPI停用率为17%–83%，受指导方法和人群影响；本研究app组相对较高。对照组停用率也较高，可能因入组前医师直接接触和溃疡预防适应证占多数。反跳症状可能导致19%复发，但总体联合停用率仍为60%。优势包括随机多中心多专科、验证量表、分层随机和无失访。局限包括样本量期中调整可能高估效应、减量方案组间不同、自我报告偏倚、选择偏倚、开放标签、缺少部分社会人口学数据以及随访时间有限。尽管有局限，研究人员建议更广泛实施数字PPI停用干预，并认为该策略具有可扩展性和潜在成本优势，可减少医师咨询；未来可扩展至苯二氮?类、阿片类和抗抑郁药等低价值慢性药物减处方。
研究结论（翻译）：基于应用程序的干预提供及时教育，与一次性信息宣传册相比改善PPI停用率。停用后观察到反流症状中度增加。需要进一步研究评估长期结局和在不同医疗环境下的大规模实施。
