《Dermatologic Therapy》：Aesthetic Medicine Procedures in Oncology Patients: A Safety-Based Clinical Framework for Restorative Oncodermatology
编辑推荐：
背景：肿瘤学领域生存率的提升以及众多癌症向慢性病的转变，为美容医学带来了新的挑战。抗癌治疗的皮肤后遗症——包括容积缺失、术后瘢痕、放射性毛细血管扩张以及色素紊乱——显著损害了患者的生活质量和身体意象。然而，肿瘤患者的免疫学特殊性要求对美容干预措施采取实质性的改
背景：肿瘤学领域生存率的提升以及众多癌症向慢性病的转变，为美容医学带来了新的挑战。抗癌治疗的皮肤后遗症——包括容积缺失、术后瘢痕、放射性毛细血管扩张以及色素紊乱——显著损害了患者的生活质量和身体意象。然而，肿瘤患者的免疫学特殊性要求对美容干预措施采取实质性的改良方案，这一点已在支持性与修复性肿瘤皮肤病学框架中得到阐述。目的：提出一个基于文献的结构化框架，用于在肿瘤患者中安全实施美容医学操作，将免疫学与临床数据整合至支持性肿瘤皮肤病学的原则之中。方法：结合临床与免疫学文献的叙述性综述及专家综合分析。依据安全性特征，将操作分为两类患者群体：接受积极抗肿瘤治疗者与长期幸存者。结果：肉毒毒素、透明质酸皮肤增强剂、富血小板血浆（PRP）、光生物调节（PBM）以及非剥脱性激光技术被认定为在该人群中风险最低的干预手段。免疫检查点抑制剂（ICI）治疗显著增加了填充物注射部位迟发性肉芽肿反应的风险；新兴证据进一步表明BRAF及其他酪氨酸激酶抑制剂与晚期炎性填充物反应有关。剥脱性激光、深层化学剥脱以及永久性填充物需推迟或绝对禁忌。研究人员提出了一种基于“红旗标志”（绝对中性粒细胞计数、血小板计数、活动性感染、免疫治疗状态及放疗时机）的资格评估方法。结论：修复性肿瘤皮肤病学，作为更广泛的支持性肿瘤皮肤病学框架的一部分，将美容干预视为生存期护理的潜在组成部分，而非奢侈操作。标准化的患者资格评估、与肿瘤科医生的跨学科协作以及基于证据的操作选择至关重要。鉴于前瞻性数据有限，此处提出的所有建议均应解释为研究人员基于现有文献得出的意见，并需个体化的临床判断。
1. 引言：从支持性肿瘤皮肤病学到基于安全的美容框架
肿瘤学进展已将许多恶性肿瘤转变为慢性疾病，从根本上改变了癌症护理的模式。当代肿瘤学不仅关注疾病控制，还涵盖生活质量、心理健康及身体意象的恢复。皮肤变化——面部容积缺失、术后瘢痕、放射性毛细血管扩张、脱发及色素紊乱——是导致癌症患者自尊心下降的重要因素。这一临床现实推动了支持性肿瘤皮肤病学作为一门独立亚专科的正式出现。该学科定义为对癌症患者在肿瘤治疗期间及治疗后出现的皮肤不良事件进行皮肤科管理，涵盖预防、早期识别及减轻由化疗、靶向治疗、免疫治疗、内分泌治疗及放疗引起的皮肤、毛发、指甲及黏膜毒性。在此框架内，修复性肿瘤皮肤病学处理急性毒性期之后癌症治疗所致皮肤后遗症的诊断与管理。该学科并非传统意义上的美容医学，而是功能与皮肤完整性恢复的医学——一种基于生存期护理模式的皮肤康复。抗癌治疗的皮肤后遗症可根据治疗类型及受累解剖结构进行分类，常见问题包括重塑障碍与术后瘢痕、持续性脱发、色素紊乱、伴有微血管病和组织纤维化的慢性放射性皮炎，以及继发于激素治疗、放疗及靶向药物的面部容积缺失伴加速性皮肤老化。一个重要结论是，生活质量被视为核心参照点，此类模型中的皮肤与美容干预并非奢侈行为，而是综合护理的组成部分。
2. 肿瘤患者的免疫学特征
2.1 免疫微环境的改变
肿瘤患者并不具备与健康个体相当的基线免疫学特征。恶性肿瘤本身及全身性抗癌治疗均会导致先天性和适应性免疫反应的深刻调节。即使在临床缓解期且距离最近治疗周期较远时，仍存在可测量的偏差，包括促炎细胞因子浓度升高、树突状细胞功能受损、CD8+ T细胞细胞毒性活性降低、调节性T细胞群体扩增及肿瘤相关巨噬细胞的激活。化疗可能引起短暂的中性粒细胞减少症和吞噬功能障碍，而免疫治疗则可能导致淋巴细胞过度激活及免疫耐受丧失。在临床实践中，这意味着任何破坏皮肤完整性的操作，其反应可能与普通人群显著不同。每种皮内注射的材料都代表一个潜在的刺激，可引发组织反应级联。
2.2 M1/M2巨噬细胞的作用
巨噬细胞在对植入材料的反应中发挥核心作用。M1表型驱动IL-6、TNF-α和IL-1β的产生，激活Th1反应并启动肉芽肿性反应。M2表型促进IL-10和TGF-β的产生，支持伤口愈合和组织重塑。生理条件下，M1/M2平衡使填充物周围能够进行正常的组织重塑。ICI治疗使平衡向M1主导方向偏移，放疗诱导慢性炎症微环境，化疗则破坏巨噬细胞的调节功能。后果可能包括迟发性炎性反应、肉芽肿、免疫性水肿及持续性硬结。
2.3 IL-6、TNF-α与细胞因子级联
IL-6是在恶性肿瘤和皮肤炎症反应背景下最重要的细胞因子之一。其在乳腺癌、肺癌、黑色素瘤及慢性炎症性疾病中浓度升高。IL-6增强Th17淋巴细胞分化，支持急性期蛋白产生，并可能增加对植入材料反应的强度。TNF-α增加血管通透性，激活中性粒细胞，并促进慢性炎性浸润的发展。在促炎背景升高的患者中，任何可注射操作后发生迟发性反应的风险显著高于普通人群。
2.4 放疗与皮肤免疫反应
放疗导致角质形成细胞凋亡、朗格汉斯细胞数量减少、微循环障碍、纤维化及慢性炎症。受照射皮肤表现出TGF-β表达增加、成纤维细胞激活及组织弹性降低。在此环境中进行填充物注射或剥脱性操作会增加异常重塑、持续性硬结及慢性水肿的风险。目前缺乏分析放疗与个别填充材料之间直接相互作用的前瞻性数据，因此现行指导主要基于病理生理学推理、病例报告及专家共识。
3. 低风险与中等风险操作
3.1 肉毒毒素
肉毒毒素是肿瘤患者中最安全的可注射操作之一。其作用机制为突触前乙酰胆碱释放阻滞，不与直接的炎症刺激或异物反应诱导相关。在该人群中的应用超越纯美容目标，包括矫正术后不对称、管理代偿性多汗症、减少增生性瘢痕、治疗肿瘤术后神经性疼痛以及在放疗期间保护唾液腺功能。特定人群风险包括在接受免疫治疗的患者中疗效可能降低以及必须排除肌无力综合征和副肿瘤性神经肌肉疾病。注射部位活动性感染仍是绝对禁忌证。
3.2 透明质酸真皮填充剂
3.2.1 HA的免疫学原理
在可用填充材料中，HA通常被认为是肿瘤人群中的首选选项。与其他材料相比，HA经历天然酶降解，不引起持续性炎症刺激，可用透明质酸酶溶解，并允许并发症控制。从免疫学角度看，HA似乎具有较低的慢性巨噬细胞和淋巴细胞激活潜能。关于外源性HA与CD44受体相互作用的理论考量值得关注，但缺乏外源性HA诱导肿瘤促进的临床证据。高分子量HA制剂在免疫学上更为安全。
3.2.2 临床证据
关于肿瘤患者中使用填充剂的最具信息量的前瞻性临床数据来自Bar等人的研究。在127名积极接受乳腺癌和妇科癌症治疗的患者中，HA填充剂给药与生活质量的显著改善相关。55%的参与者未报告不良事件，唯一严重事件为一例迟发性炎性反应。即使在该研究中，也观察到高于普通人群的轻度不良事件发生率，作者将其解释为皮肤环境改变的潜在效应。
3.2.3 按治疗阶段选择制剂
肿瘤患者中特定HA制剂的选择应考虑交联度、黏度、注射深度和治疗阶段。低黏度制剂代表最安全的组别，可用于改善皮肤质量、修复受照射皮肤及温和矫正眶周区域。中等黏度制剂在化疗完成、血常规参数稳定且无活动性免疫治疗诱导的皮肤反应时可接受。高黏度制剂应仅保留给已完成积极治疗的患者。对于免疫治疗，研究人员提出对高黏度制剂采取特别保守的方法，建议高黏度HA填充剂至少在末次ICI剂量后推迟6个月，并在多学科会诊后进行。
3.2.4 与免疫治疗和靶向治疗相关的风险
ICI本身与广泛的皮肤免疫相关不良事件相关。许多在先前填充剂注射部位的肉芽肿反应病例在ICI治疗开始后被报道。所提出的机制涉及免疫耐受失调。此外，近期文献已将BRAF和其他酪氨酸激酶抑制剂牵连到类似的晚期炎性和肉芽肿性填充剂反应中。因此，半永久性和永久性制剂应避免用于计划接受免疫治疗或靶向治疗的患者，应优先选择完全可生物降解的填充剂。
3.3 富血小板血浆
PRP是一种自体操作，消除了对外来材料的免疫反应风险。关键肿瘤学问题是浓缩生长因子是否可能刺激癌细胞增殖。现有数据未确认此风险。PRP的绝对禁忌证包括血小板计数低于100,000/μL及活动性血液系统疾病。
3.4 光生物调节与LED光疗
PBM是唯一拥有科学学会推荐在积极抗肿瘤治疗期间使用的设备疗法。其作用机制涉及与线粒体发色团的相互作用，调节ATP产生和NF-κB信号级联，无热效应或组织消融。PBM在肿瘤学中的记录临床应用包括口腔黏膜炎的预防和治疗、化疗诱导的周围神经病变的减轻、放射性皮炎的缓解以及乳腺癌术后淋巴水肿的管理。
3.5 非剥脱性激光技术
非剥脱性血管激光、非剥脱性点阵激光及强脉冲光可支持管理放射性毛细血管扩张、红斑减轻、瘢痕治疗及色素矫正。它们不以类似于剥脱性激光的方式破坏表皮屏障，降低了免疫功能低下患者中感染性并发症的风险。先决条件包括完成积极全身治疗或至少稳定的血液学参数，以及治疗区域放疗后至少6个月。必须考虑药物诱导的光敏化。
3.6 皮肤屏障支持操作与皮肤美容护理
最低风险的操作包括保守的皮肤屏障支持干预：使用神经酰胺、HA和烟酰胺的强化修复护肤；保湿治疗；以及温和的无针美塑疗法。这些操作不破坏皮肤连续性，可在抗肿瘤治疗的任何阶段进行，前提是治疗部位无活动性炎性改变。
4. 需要特别谨慎或推迟的操作
4.1 中度与深度化学剥脱
三氯乙酸浓度超过25%的剥脱和苯酚剥脱会产生可控的表皮和上层真皮坏死，需要完整的修复机制。在中性粒细胞功能障碍、表皮屏障受损和成纤维细胞活性受损的情况下，愈合过程可能显著延迟。深层剥脱应推迟至完成积极全身治疗和血液学参数稳定之后。
4.2 剥脱性激光技术
剥脱性点阵激光是普通人群中术后和放射后瘢痕管理的金标准。在肿瘤患者中，表皮连续性的破坏与中性粒细胞减少症背景下感染风险显著增加、免疫抑制下愈合延长、瘢痕异常以及化疗损伤皮肤上炎症后色素沉着风险相关。剥脱性操作应在完成积极抗癌治疗、血液学参数完全正常化以及治疗区域放疗后至少6-12个月后专门进行。
4.3 线雕提拉术
线雕提拉术，无论是可吸收还是不可吸收的，都是需要正常愈合反应和可控炎症反应的植入物。在免疫抑制患者中，风险包括线体移位、感染、异常瘢痕及异物反应。同时使用免疫治疗时，必须考虑导致肉芽肿形成的过度炎症反应风险。
4.4 半永久性与永久性填充剂
永久性填充剂在作者看来对有恶性肿瘤病史的患者是禁忌的，因其不可逆性以及报告的慢性肉芽肿、移位和自身免疫反应的高风险，尤其是在后续免疫治疗或靶向治疗的情况下。半永久性填充剂通过诱导新胶原生成和有意刺激炎症发挥作用，在免疫稳态紊乱的患者中可能增加失控反应的风险。
4.5 二氧化碳疗法与针式美塑疗法
由于理论上担心刺激新生血管形成和支持肿瘤生长，且在缺乏该人群安全性数据的情况下，最好避免在活动性恶性肿瘤中使用二氧化碳疗法。针式美塑疗法是一种破坏皮肤连续性的操作，其风险因注射深度和所用试剂而异。在中性粒细胞减少症或活动性免疫抑制的患者中，应推迟进行。
5. 患者资格评估建议：“红旗标志”
无论计划何种类型的操作，“红旗标志”方法都能快速识别应推迟或修改操作的患者。建议在资格评估前进行详细的肿瘤病史采集、咨询主治肿瘤科医生、获取当前全血细胞计数及分类，并评估计划治疗区域的皮肤状况。红旗标志包括绝对中性粒细胞计数低于1500/μL、血小板计数低于100,000/μL、活动性皮肤感染、伴有严重皮肤免疫相关不良事件的免疫治疗、治疗区域放疗后不足6个月、正在进行的抗血管生成治疗、未获得肿瘤科医生会诊、未控制的糖尿病以及正在进行的BRAF或其他TKI治疗。
6. 再生疗法作为支持性护理
肿瘤美容学中的再生疗法概念超越了传统的美容操作理解，与旨在减轻抗癌治疗副作用和提高生活质量的支持性护理模式相一致。PBM是此方法的最佳记录范例。围绕外泌体疗法在皮肤肿瘤学中的潜力兴趣日益增长，但需要进一步的前瞻性研究才能制定明确的临床建议。
7. 按安全性特征分类的操作
根据现有文献，美容医学操作可按其在肿瘤患者中的安全性特征进行分层。肉毒毒素在积极治疗期和生存期均可使用；HA皮肤增强剂在满足血液学标准时可在积极治疗期有条件使用；HA中黏度制剂需谨慎，应避免在ICI/BRAF治疗期间使用；HA高黏度制剂在积极治疗期禁用，需满足化疗后至少3-6个月、放疗后6个月、ICI后至少6个月的等待期；PRP在有条件的情况下可使用，要求血小板计数高于100,000并排除血液系统恶性肿瘤；PBM/LED在任何阶段均推荐使用；非剥脱性激光需验证光敏药物；浅层剥脱需谨慎；剥脱性激光、中深层剥脱、线雕提拉术在积极治疗期禁用，生存期使用有条件或需谨慎；永久性填充剂被作者认为禁忌；二氧化碳疗法在积极治疗期禁用，生存期使用需谨慎。
8. 讨论
这篇叙述性综述支持这样一种观点，即在肿瘤患者中采用结构化、按安全性分层的美容医学方法是可行且具有临床意义的，可作为全面生存期护理的组成部分。尽管文献仍然有限，但越来越多地支持在严格应用免疫学资格标准的条件下，将选定的低风险操作整合到支持性护理框架中。几个主题值得进一步考虑。首先，免疫治疗与填充剂的相互作用成为该人群中记录的最具临床意义的一个相互作用。其次，BRAF抑制剂和其他TKI在晚期填充剂反应中的作用现已得到更好认识。第三，PBM是一个典范示例，展示了一种模式如何成功地从纯美容用途过渡到肿瘤学背景下的临床应用。第四，更广泛的支持性肿瘤皮肤病学框架为此工作提供了适当的机构背景。当前证据基础的若干局限性必须公开承认。未来研究重点应包括肿瘤幸存者中美容操作的前瞻性注册研究、该人群中标准化不良事件报告、ICI和BRAF/TKI暴露背景下填充剂反应的结构化研究，以及在支持性肿瘤皮肤病学框架内制定共识性操作前核查清单。
9. 结论与作者建议
在支持性和修复性肿瘤皮肤病学框架内，癌症患者的美容医学可以被视为生存期护理中一个具有临床基础和伦理合理性的组成部分，而非奢侈干预。基于所审查的证据，建议遵循以下原则：操作选择应以免疫学风险分层为指导；建议在任何操作前进行系统性操作前“红旗标志”筛查；应优先选择可逆、可生物降解且低炎症刺激的材料；与主治肿瘤科医生的跨学科协作应符合支持性肿瘤皮肤病学原则；PBM似乎是目前唯一在积极治疗期间得到肿瘤支持护理学会推荐的设备疗法；高黏度填充剂应在化疗后至少推迟3-6个月、治疗区域放疗后6个月、末次ICI剂量后至少6个月，并对BRAF/TKI治疗患者同样适用谨慎原则；在生存期护理中，顺序性、微创的操作规划更为可取。
