智利首例经分子确诊的本土获得性 Cladosporium halotolerans 所致掌黑癣（tinea nigra）

《Medical Mycology Case Reports》：Tinea nigra caused by Cladosporium halotolerans: first molecularly confirmed locally acquired case in Chile

　　

掌黑癣（tinea nigra）是一种不常见的浅部真菌感染，临床上可能模仿黑色素细胞性皮损（melanocytic lesions）。研究人员报告了1例智利61岁男性掌黑癣（tinea nigra）病例，表现为趾部无症状色素性肢端斑（pigmented acral macules）。皮肤镜检查（dermoscopic examination）显示网状色素沉着模式（reticulated pigmentation pattern）伴假性平行皮嵴模式（pseudo-parallel ridge pattern）。直接显微镜检查（direct microscopic examination）显示色素性分隔菌丝（pigmented septate hyphae），真菌培养（fungal culture）阳性。通过肌动蛋白（actin）和内部转录间隔区（internal transcribed spacer region，ITS）测序进行分子鉴定（molecular identification），确认 Cladosporium halotolerans 为病原体。据研究人员所知，这是智利本土获得（locally acquired）的由 C. halotolerans 引起的首例经分子确诊的掌黑癣（tinea nigra）病例。2012 Elsevier Ltd. 保留所有权利。

本文由 Cristián Cádiz-Bosch、Sebastián Casilla、Beatriz Ramos、Eduardo álvarez、Daniel Velásquez、Khanty Loyola 等完成，报告智利首例经分子确诊的本土获得性 Cladosporium halotolerans 所致掌黑癣（tinea nigra）。

研究背景：掌黑癣（tinea nigra）是一种不常见的浅部真菌感染，由黑色素化真菌（melanized fungi）引起，典型表现为肢端皮肤无症状棕色至黑色斑，临床上可模仿黑色素细胞性皮损（melanocytic lesions）。该病经典病原为 Hortaea werneckii，但其他暗色真菌（dematiaceous fungi）偶有报道。Cladosporium 属为普遍环境真菌，逐渐被认为可致人类感染，但致病作用仍被低报。Cladosporium 种种级鉴定困难，因形态高度相似和分类复杂，分子方法必要。目前问题包括：色素性肢端病变易误诊为黑色素细胞病变；传统病原认知局限；Cladosporium 表型鉴定不可靠；C. halotolerans 感染可能被低估；治疗无标准化建议。因此，研究人员报告一例智利患者本土获得性 tinea nigra，经系统发育分析确认 C. halotolerans，为智利首例分子确诊。

关键技术方法：该研究为单病例观察，样本队列来源为智利61岁男性，于第0天就诊，趾部皮损刮取物，患者无近期旅行，提示本土获得。关键技术包括皮肤镜（dermoscopy）评估；10%氢氧化钾（KOH）直接镜检；在含氯霉素 Sabouraud 葡萄糖琼脂、含氯霉素和放线菌酮 Sabouraud 葡萄糖琼脂及马铃薯葡萄糖琼脂上25–30 °C培养至4周；提取真菌DNA，扩增并测序肌动蛋白（actin）和核糖体DNA内部转录间隔区（ITS）；与GenBank参考序列比较；基于ITS rDNA和actin序列以最大似然法构建系统发育树，bootstrap>70%（1000次重复），以 Cercospora beticola CBS 11645^T 为外群；序列提交GenBank：PZ923929（ITS）和PZ980005（actin）。

研究结果：
Introduction：研究人员通过背景综述指出，tinea nigra 由黑色素化真菌引起，典型为肢端无症状棕黑斑，可似黑色素细胞性病变；经典病原为 H. werneckii，但其他暗色真菌也可致病；Cladosporium 属环境普遍且致病性低报，种级鉴定需分子方法。据此，研究人员报告智利本土获得 C. halotolerans 病例，经系统发育确认，为智利首例分子确诊。

Case：研究人员通过临床、皮肤镜、真菌学和分子研究，纳入61岁智利男性，无特殊既往史，第0天就诊，趾部无症状色素斑已4个月，无疼痛、瘙痒、出血、外伤、近期旅行或全身症状。体格检查见右足第三趾外侧和第四趾内侧不规则边界深棕至黑色斑，扁平、轻度鳞屑、无症状；因肢端分布和色素沉着，鉴别诊断考虑黑色素细胞病变。数字皮肤镜见网状和刺状色素模式，局灶沿皮纹排列，不累及汗孔，怀疑浅部真菌感染。10% KOH直接镜检见丰富色素性分隔菌丝，橄榄绿色，符合暗色真菌。培养阳性，菌落绒状，暗棕至橄榄黑，放射状分区；培养镜检见色素性分隔菌丝和分枝分生孢子梗，产生椭圆形至柠檬形分生孢子链，符合 Cladosporium 属。分子分析显示，ITS序列与 C. halotolerans MF473100.1 有99.83%一致性，actin序列与 C. halotolerans OR068138.1 有100%一致性，系统发育分析确认 C. halotolerans。综合诊断为由 C. halotolerans 引起的 tinea nigra。治疗采用3%水杨酸和10%尿素复合外用制剂每日两次，联合1%特比萘芬每12小时，共4周，获得完全临床消退。

Discussion：研究人员通过讨论指出，Cladosporium 属传统被视为环境污染物，但多项研究显示其可致人类疾病，包括浅部皮肤感染；C. halotolerans 是临床样本中最常回收的种之一，支持其致病潜力，并提示感染可能被低估。虽然侵袭性感染极罕见，但 C. halotolerans 已涉及着色真菌病（chromomycosis）、深部暗色丝孢霉病（phaeohyphomycosis）和甲真菌病（onychomycosis），支持其人类病原角色。tinea nigra 由 C. halotolerans 可能是临床低估的浅部色素性肢端病变。其临床似黑色素细胞疾病，皮肤镜在诊断中有重要价值。经典皮肤镜见网状或刺状色素模式，平行皮嵴模式（parallel ridge pattern）亦有报道，可酷似肢端黑素瘤（acral lentiginous melanoma）；认识这些特征并及时真菌学检查可避免不必要侵入性操作，促进早期诊断。流行病学上，经典 tinea nigra 由 H. werneckii 引起，该菌嗜盐，与热带和亚热带高盐环境相关；C. halotolerans 为普遍耐盐耐旱种，常从不同地理区域室内环境分离，Cladosporium 属世界性分布，这些生态特征可能解释智利中部温带地区本土感染。诊断上，KOH直接镜检仍是快速可靠工具，显示色素性分隔菌丝；培养可分离病原，但因 Cladosporium 环境性，解释困难，表型方法难定种；ITS测序目前被认为是可靠鉴定 C. halotolerans 的必要工具，可解释早期报告低识别。治疗方面，报道异质且基于孤立病例，无标准建议；现有数据提示三唑类（triazoles）体外活性倾向优于多烯（polyenes）或棘白菌素（echinocandins）；深部感染临床反应可变，有难治病例采用辅助氨基乙酰丙酸光动力治疗（aminolevulinic acid photodynamic therapy）；浅部表现如 tinea nigra，外用抗真菌和角质剥脱剂通常足够，临床消退率高。

讨论部分总结：本病例将 C. halotolerans 与 tinea nigra 联系起来，提示在色素性肢端病变鉴别中需考虑不常见黑色素化真菌；皮肤镜、直接镜检和分子鉴定的联合使用是实现准确诊断、避免误诊为黑色素细胞病变的关键；提高认识有助于早期识别和适当管理。

研究结论翻译：总之，本病例突出 Cladosporium halotolerans 是 tinea nigra 一种罕见但有临床意义的病原体，并强调在色素性肢端病变的鉴别诊断中应考虑不常见的黑色素化真菌。联合使用皮肤镜、直接真菌学检查和分子鉴定对于实现准确诊断和避免误诊为黑色素细胞性病变至关重要。提高对该实体的认识可能有助于类似病例的早期识别和适当管理。