《Medical Mycology Case Reports》：Hospital-at-Home Management of
Wickerhamiella pararugosa Candidemia and Treatment with Rezafungin: A Case Report
编辑推荐：
Wickerhamiella pararugosa（一种罕见血流感染（bloodstream infection, BSI）病原）在一名因复杂性尿路感染（complicated urinary tract infection, cUTI）入住家庭医院（Hosp
Wickerhamiella pararugosa（一种罕见血流感染（bloodstream infection, BSI）病原）在一名因复杂性尿路感染（complicated urinary tract infection, cUTI）入住家庭医院（Hospital-at-Home, HaH）单元的87岁女性中被鉴定，该患者无中心静脉导管（central venous catheter, CVC）。经验性米卡芬净（micafungin）被转换为rezafungin（一种长效棘白菌素（long-acting echinocandin）），从而使治疗能够在HaH模式下完成。检查发现Takotsubo综合征（Takotsubo syndrome），其管理未中断抗真菌治疗。这是首次报道的该物种HaH管理以及首次将rezafungin用于W. pararugosa感染。
该病例报告作者为 I?igo Vázquez-Gomara、Lidia Vilches-Miguel、Diego Real de Asua Cruzat、Javier Bernardo Perez-Serrano、Ma. Auxiliadora Semiglia Chong 和 Pablo Rodriguez-Cortes。研究背景方面，Wickerhamiella pararugosa（原名 Candida pararugosa）是一种子囊酵母，仅罕见涉及侵袭性人类疾病，2017年从 Candida 属重新分类。此前仅报告10例血流感染（bloodstream infection, BSI），多数患者有留置中心静脉导管（central venous catheter, CVC）和/或基础恶性肿瘤。Wickerhamiella spp. 无物种特异性 CLSI/EUCAST 敏感性折点，既往分离株显示氟康唑和棘白菌素最低抑菌浓度（minimum inhibitory concentration, MIC）可变。既往报道病例及本例全球共11例，年龄6个月至87岁，多数存在CVC和/或恶性肿瘤。因此，研究人员报告一例无预先CVC的W. pararugosa念珠菌血症，在家庭医院（Hospital-at-Home, HaH）项目中管理，全敏感分离株用rezafungin（一种长效棘白菌素）治疗。据研究人员所知，这是首次报道rezafungin用于该物种感染及首次HaH管理该物种血流感染。
研究人员开展的是单例病例报告，描述一名87岁女性因发热寒战就诊，伴有胰岛素依赖型2型糖尿病、高血压、血脂异常及高级别乳头状尿路上皮膀胱癌，曾行根治性膀胱切除和回肠导管尿流改道。患者最初因疑似复杂性尿路感染（complicated urinary tract infection, cUTI）接受静脉头孢曲松，后转入HaH单元。血培养分离出W. pararugosa，药敏显示对氟康唑MIC为4 μg/mL，对卡泊芬净、米卡芬净和两性霉素B的MIC为0.06-0.25 μg/mL。因无物种特异性治疗方案且敏感性良好，抗真菌治疗由米卡芬净转换为rezafungin，使HaH完成治疗。检查还发现Takotsubo综合征，管理未中断抗真菌治疗。该研究报告了该物种在无传统CVC/肿瘤背景下发生，并提示rezafungin的长给药间隔有利于HaH管理罕见Candida相关物种所致侵袭性感染，但单例限制推广。
关键技术方法方面，该研究为单例病例报告，样本来源为一名因疑似cUTI入住HaH单元的87岁女性患者，无中心静脉导管。关键技术方法包括：血培养与尿培养；基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱（matrix-assisted laser desorption/ionization time-of-flight mass spectrometry, MALDI-TOF MS）进行病原鉴定；BioFire FilmArray Blood Culture Identification 2（BCID2）panel；Sensititre YeastOne进行抗真菌药敏试验并检测MIC；经胸超声心动图、冠脉造影和心室造影评估心脏并发症；在HaH模式下完成rezafungin治疗与随访。未涉及试剂和具体培养、质粒构建操作。
研究结果中，Introduction部分显示W. pararugosa罕见，2017年重新分类，既往仅10例BSI，多数有CVC和/或恶性肿瘤，无物种特异性CLSI/EUCAST折点，氟康唑和棘白菌素MIC可变。既往报道汇总显示共11例，包括本例；这支持研究人员开展本例报告，以扩展该罕见病原体宿主谱并评估rezafungin和HaH管理。
Case Presentation部分显示，患者第0天急诊，血培养和尿培养，经验性头孢曲松，收入内科。第+2天退热，炎症标志物改善，腹部超声无相关异常；尿培养混合菌群>100,000 CFU/mL，继续头孢曲松治疗回肠导管相关疑似cUTI。第+3天转入HaH。第0天两瓶血培养之一在59小时孵育后酵母阳性；患者临床稳定，无CVC史或既往真菌分离。MALDI-TOF MS直接鉴定失败，再孵育24小时生长仍不足；BCID2 panel也失败。重复血培养，第+3天开始经验性静脉米卡芬净100 mg每日一次，并请求经胸超声心动图。未行眼底镜检查，依据机构风险方案，患者能报告症状、无症状且无眼部受累风险因素。第+5天约60小时后足够生长，MALDI-TOF MS鉴定为Wickerhamiella pararugosa。Sensititre YeastOne显示氟康唑MIC 4 μg/mL，卡泊芬净、米卡芬净和两性霉素B MIC 0.06-0.25 μg/mL；无物种特异性CLSI/EUCAST临床折点，基于流行病学 cutoff 值（epidemiological cutoff value, ECV）解释。阳性时间延长和亚培养生长缓慢与既往该属报道一致。第+6天，鉴于无特定治疗方案证据和良好敏感性，抗真菌从米卡芬净（治疗3天）转换为rezafungin（400 mg负荷，7天后200 mg）以便HaH给药。经胸超声心动图意外显示局部室壁运动异常（左心室射血分数（left ventricular ejection fraction, LVEF）41%，无瓣膜赘生物），提示Takotsubo心肌病。患者临时转心内科；冠脉造影排除显著心外膜冠脉疾病，心室造影符合恢复中Takotsubo综合征。轻度容量超负荷用低剂量袢利尿剂管理。稳定后重新进入HaH完成抗真菌治疗。第+13天（负荷后7天）给予计划第二剂rezafungin；期间重复血培养已阴性，抗真菌治疗视为完成。第+15天出院，临床状况良好，安排心内科和初级保健随访。
Discussion部分显示，包括本例，全球11例W. pararugosa BSI，年龄6个月至87岁，多数有CVC和/或恶性肿瘤；本例无预先血管通路，扩展了该病原体宿主谱。Wickerhamiella物种主要是环境酵母，从花和传粉昆虫回收，少数主要W. pararugosa从人类临床标本分离；W. pararugosa最初从人类粪便分离，也从口腔回收，提示黏膜定植可能储库。最初考虑回肠导管相关cUTI为最可能来源，但尿中未回收酵母；鉴于黏膜储库，胃肠道或经回肠导管的造口周围易位是合理替代入口。鉴定困难：表型系统历史上误认为C. rugosa，24株临床分离表型鉴定为C. rugosa中10株经rDNA测序证明为C. pararugosa；显色琼脂菌落光滑淡紫，不具鉴别性，BCID2 panel不靶向W. pararugosa；需要带足够参考库的MALDI-TOF MS或rDNA测序可靠鉴定。抗真菌敏感性异质：多数既往分离株及最大体外调查显示氟康唑MIC升高，棘白菌素敏感性降低较不一致。虽未直接检测rezafungin敏感性，但包括不常见Candida物种的体外研究显示rezafungin活性与米卡芬净和anidulafungin大致相当，支持从观察到的棘白菌素敏感性谱合理外推；无物种特异性折点，分离株特异性敏感性试验仍必要。rezafungin半衰期延长，可每周一次、前负荷给药，在3期ReSTORE试验中对念珠菌血症和侵袭性念珠菌病不劣于卡泊芬净。据研究人员所知，这是首次报道rezafungin用于W. pararugosa感染；其给药方案适合门诊或HaH管理，与每日棘白菌素相比显著减少静脉给药频率，是物流优势，可能有助于将门诊抗真菌治疗扩展到选定侵袭性真菌感染患者。无既往报道描述该物种念珠菌血症的HaH管理；一般门诊肠外抗菌治疗（outpatient parenteral antimicrobial therapy, OPAT）抗真菌经验比抗菌药物有限，但支持在临床稳定、微生物学明确、血管通路充足的患者中可行。Takotsubo综合征是任何原因脓毒症的公认、通常可逆并发症；研究人员不知道既往有与念珠菌血症特别相关的描述，将此时序关联作为次要临床观察报告，而非真菌特异性机制证据，因为排除阻塞性冠脉疾病，且模式和临床过程符合脓毒症相关应激性心肌病。局限性：单例；关于rezafungin和HaH管理对该物种安全性和有效性的结论不能推广到精心选择、临床稳定、已知敏感分离株患者之外。真菌血症对表现的贡献不确定：发热仅用头孢曲松消退，第+3天重复血培养在首次抗真菌剂量前阴性，提示短暂真菌血症；然而，单一酵母阳性血培养从不视为污染，鉴于临床沉默转移灶风险，所有病例推荐治疗。
讨论部分总结：W. pararugosa感染罕见，传统上多与CVC和/或恶性肿瘤相关，但本例无CVC，提示胃肠道/造口周围易位等非传统入口可能；该物种鉴定困难，需MALDI-TOF MS或rDNA测序；敏感性异质，无物种特异性折点，需分离株特异性药敏；rezafungin因长半衰期和每周给药适合HaH，但单例证据不能推广；Takotsubo综合征与脓毒症相关，为次要观察。研究结论翻译：总之，W. pararugosa念珠菌血症可发生在传统导管或恶性肿瘤相关场景之外，并可能表现出有利的抗真菌敏感性。在选定的临床稳定患者中，rezafungin延长的给药间隔促进了对由不常见Candida相关物种引起的侵袭性感染的HaH管理。
