东帝汶首报着色芽生菌病病例：低资源地区被忽视热带皮肤病的诊断与治疗挑战

《Medical Mycology Case Reports》：Chromoblastomycosis in Timor-Leste: Highlighting an underdiagnosed condition

　　

摘要

着色芽生菌病是一种由暗色真菌引起的慢性植入性真菌病，主要影响贫困（亚）热带地区的农业工人。该病常在下肢引起毁容性病变，导致污名化并降低生活质量。治疗过程漫长且具有挑战性。我们报告了东帝汶首例有记录的着色芽生菌病病例，突出了在偏远地区管理这种被忽视疾病的困难，包括诊断能力有限、治疗选择受限、健康素养低下以及依从性差。

1. 引言

着色芽生菌病是一种通过暗色真菌创伤性接种获得的慢性皮下植入性真菌病，最常见的病原体为Fonsecaea pedrosoi和Cladophialophora carrionii。该病在热带湿润地区较为常见，尤其在农村农民中发病率较高[1]。着色芽生菌病是世界卫生组织认可的被忽视热带皮肤病（皮肤-NTD），但目前缺乏可靠的全球疾病负担估计[1]。该病以疣状、结节状或斑块状病变为特征，可发展为溃疡性或肿瘤性增生。着色芽生菌病进展缓慢，可历时数年，若未得到适当治疗，常导致严重疾病和毁容[1]。诊断依赖于直接显微镜检查或皮肤病理组织学检查中发现的硬化体（或铜色硬币），培养可辅助菌种鉴定[2]。治疗仍具有挑战性：伊曲康唑或特比萘芬被视为一线治疗药物，常联合手术、冷冻疗法或热疗法[3]。在东帝汶，对该病的认识有限且医疗资源匮乏，进一步增加了治疗的复杂性。我们报告了东帝汶首例着色芽生菌病病例，突出了诊断挑战、治疗局限以及许多低资源地区在疾病管理方面面临的共同问题。

2. 病例报告

一名49岁的东帝汶中部男性农民因右腿和右臂多处瘙痒伴疼痛的溃疡斑块就诊于首都帝力的圭多·瓦拉达雷斯国家医院（HNGV），该病程持续超过30年并影响了其日常活动（图1）。症状始于1990年，起因是右小腿被刺受伤。病变从无痛丘疹逐渐发展为扩大的斑块伴卫星灶。患者主要依赖传统疗法，包括涂抹草药糊剂、药浴和焚烧树叶后的灰烬。病变不断扩展，右臂出现新的结节性病变，且口服和外用抗生素及抗真菌霜剂均无效。2023年在HNGV就诊时，鉴别诊断包括神经性皮炎、着色芽生菌病、皮肤结核、非典型分枝杆菌感染和疣状癌。齐尔-尼尔森染色和真菌培养均为阴性。皮肤活检的组织病理学检查结果由澳大利亚皇家达尔文医院解剖病理学系进行分析，发现与着色芽生菌病相符的硬化体（图1）。过去两年间给予口服伊曲康唑，剂量根据药物可获得性调整为每日两次100至200mg。然而，由于当地药物短缺，治疗曾多次中断数月。患者目前仍在随访中，病变明显改善。患者报告有显著的社会心理影响，包括活动受限、焦虑和尴尬感，皮肤病生活质量指数（DLQI）评分为15分，表明对生活质量有非常大的影响。一些社区成员将他的病情归因于诅咒或文化上的过错。

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图1。东帝汶一名农民着色芽生菌病的临床表现和组织病理学。（a）右手上疣状、湿润的斑块，伴有多处"黑点"（白色箭头），这是一种诊断线索，代表色素性真菌元素的经表皮排除；这些部位是刮取皮肤标本的理想位置，可显示特征性的深棕色、厚壁真菌细胞（硬化体）。（b）右腿上疣状、角化过度及萎缩性肿瘤和斑块。（c）真皮层苏木精-伊红染色切片，显示多核巨细胞（*）、化脓性中性粒细胞微脓肿和硬化体（黑色箭头），类似"铜色硬币"（或梅德莱体；放大40倍）。

3. 讨论

本病例突出了在农村、资源匮乏地区识别和管理着色芽生菌病的挑战。尽管该病在东南亚部分地区存在地方性流行[4]，包括邻近的印度尼西亚东部[5]，但据我们所知，这是东帝汶首次报告的着色芽生菌病病例。缺乏或先前没有报告更可能反映的是医疗从业者临床意识有限、诊断能力受限和监测系统薄弱，而非真正没有病例。这一点进一步体现在尽管真菌性NTD（包括着色芽生菌病）在该地区存在大量疾病负担，但仍被排除在世界卫生组织东南亚地区2024-2030年皮肤NTD战略框架之外[6]。

诊断因患者层面和系统层面的障碍而延误多年。促成因素包括患者健康素养有限、依赖传统医学、包括传统治疗者在内的医疗提供者意识低下，以及当地诊断能力不足，包括显微镜检查、培养和病理组织学检查。最终确诊是在国外完成的，增加了物流复杂性、进一步延误和显著的经济成本。例如，使用氢氧化钾（KOH）制片的直接显微镜检查本可以更早实现诊断，因为硬化体的存在具有特征性诊断意义[2]。

着色芽生菌病的治疗建议通常受当地药物可获得性和患者耐受性的影响。治疗通常持续时间长且具有变异性，取决于病变大小、慢性程度、依从性、治疗方案以及能否获得辅助治疗手段，包括手术、冷冻疗法或免疫调节药物如咪喹莫特（一种Toll样受体7激动剂，可能增强治疗效果）[7,8]。复发仍然常见，据报道复发率高达80%[3]。

尽管使用伊曲康唑（100–400 mg/天）后有所改善，但因药物短缺导致的治疗中断仍促成了疾病进展，并可能增加了抗真菌耐药性的风险——由于无法进行耐药性检测，这一问题更加令人担忧。本病例强调了在低资源地区建立可靠药物供应链的重要性，在这些地区特比萘芬和泊沙康唑等替代药物通常无法获得。

着色芽生菌病造成了重大的社会经济和心理负担，在资源匮乏地区尤为突出。早期病例检测是关键，可以通过培训一线卫生工作者识别常见和被忽视的皮肤病、投资基础真菌学诊断、以及通过远程皮肤科和数字健康平台扩大专家护理获取途径来加以强化。同样，可靠的必要药品供应链、公共卫生教育和区域间在诊断和高级护理方面的合作对于改善预后至关重要。还需要进一步加强监测，以更好地了解疾病负担并指导政策、资源分配，以及在东帝汶等资源不足地区实现公平的医疗服务获取，这与世界卫生大会承认皮肤病为全局公共卫生优先事项的决定一致。

CRediT作者贡献声明

Terlinda da C. Barros：撰写—初稿、数据整理、概念化。Amadeu R.X.A. Mendes：撰写—初稿。Dulce MC. Alberto：撰写—审阅与编辑。Manmeet Kaur：撰写—审阅与编辑、调查研究。Tessa Oakley：撰写—审阅与编辑、监督、调查研究。Marlous L. Grijsen：撰写—审阅与编辑、可视化、监督、概念化。

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资金

无。

Terlinda da C. Barros|Amadeu R.X.A. Mendes|Dulce MC. Alberto|Manmeet Kaur|Tessa Oakley|Marlous L. Grijsen