《Pathology》：Basal crypt dysplasia in Barrett's oesophagus: an update on pathology and use of p53 immunohistochemistry with practical guidelines and tips
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摘要基底隐窝异型增生（BCD）是Barrett食管（BO）中一种形态学特征独特且诊断上具有挑战性的异型增生亚型，其明确的细胞学和结构学异型性局限于隐窝基底，而上皮表面呈现表观成熟。这种矛盾性的模式使得传统的苏木精-伊红（H&E）染色评估不可靠，容易出现漏诊和过度诊断，且在病理
摘要
基底隐窝异型增生（BCD）是Barrett食管（BO）中一种形态学特征独特且诊断上具有挑战性的异型增生亚型，其明确的细胞学和结构学异型性局限于隐窝基底，而上皮表面呈现表观成熟。这种矛盾性的模式使得传统的苏木精-伊红（H&E）染色评估不可靠，容易出现漏诊和过度诊断，且在病理医师之间的可重复性较差。p53免疫组化（IHC）已成为整个BO相关肿瘤谱中H&E诊断最单一流行且有临床价值的辅助手段，在BCD中尤为有用。本综述着重阐述了BCD的形态学特征、p53 IHC的诊断效用、p53染色模式的解读及其陷阱。文中主张，对于任何疑似BCD的活检，应常规且反射性地应用p53 IHC；并且在此情境下，突变型p53的表达构成了真正的异型增生的有力证据，从而影响临床管理。
引言
Barrett食管（BO）（远端食管正常的复层鳞状上皮被特异性肠型柱状上皮所替代）是食管腺癌的主要前体病变，食管腺癌是西方世界一种发病率迅速上升的癌症。Barrett化生-异型增生-腺癌序列已被广泛认知，并作为内镜监测和活检的工作基础。准确组织病理学评估异型增生的存在与否仍然是肿瘤风险的中心原则，并决定/影响患者管理。
BO中的异型增生传统上根据修订后的维也纳分类，被分为无异型增生、低级别（LGD）或高级别（HGD），并设有一个“异型增生待定”类别，适用于反应性/再生性改变与真正肿瘤性转化无法可靠区分的病例。BO中最常见的异型增生形式是肠型或腺瘤型。这种异型增生模式已被充分认知，其特征表现为表面定位的细胞学改变：核增大、核深染、假分层、非基底分裂象及极性丧失。然而，其他异型增生模式也已被识别，包括胃小凹/胃型异型增生以及基底隐窝异型增生（BCD）。
BCD现已在世界卫生组织分类、英国胃肠病学协会、以及英国儿科胃肠病学、肝病学和营养学协会的指南中被承认为一种携带肿瘤风险的合法异型增生类别；与更传统形式和分级的异型增生相比，其自然史数据仍在积累中。
BCD提出了独特的诊断挑战：传统的表面受累要求并不适用。取而代之的是，异型增生改变局限于隐窝基底，而上覆的表面上皮保留了成熟、非异型增生的形态。这正是一个诊断陷阱所在：在看到成熟的非异型增生表面上皮时，通常会习惯性诊断为无异型增生。现在，基底腺体已成为每份BO活检评估的组成部分。BO的病理生理基础是酸反流，这是一种对食管黏膜的慢性损伤性过程。鉴于这种慢性刺激、炎症和修复的背景，不禁提出一个问题：基底腺体中的改变究竟是真性异型增生，还是仅为再生性改变？随着反流性食管炎和食管活检的增加，基底腺体改变的评估和诊断成为重要的诊断考量。尽管BCD近二十年前已被描述，仍存在一定程度的诊断不确定性；随着p53免疫组化（IHC）的日益应用，本综述着重阐述了BCD中的实践和诊断问题，以及p53 IHC的重要性，因为后者有能力提高病理医师之间的观察者间一致性；鉴于异型增生分级中观察者和观察者内部变异已被充分记录，这是一个尤为相关的问题。最后，本综述探讨了在所有将BCD作为诊断考量的病例中反射性使用p53 IHC的问题。
章节摘录
历史背景与定义
"基底隐窝异型增生样异型"（BCDA）这一术语由Lomo及其同事正式引入并加以表征。在该研究中，15名患者（患病率7.3%）被鉴定出BCDA。
BCD的生物学
BCDA的初始界定形态学特征为局限于隐窝基底部分的细胞学异型性，表现为核增大、核轮廓不规则、核仁显著及分裂活性增加。重要的是，表面成熟表现为管腔上皮
形态学实践要点
BCD可为低级别（更常见）或高级别；后者在活检或活检区域邻近处无不与腺癌相关。在评估食管活检是否存在BCD（LGD和HGD）时，建议采取以下方法（亦见表格1和图1A–D）。隐窝结构和细胞学特征越极端和显著，则应考虑高级别异型增生的诊断。
观察者间变异
Coco等人开展了一项研究，关注包括BCD在内的BO相关方面。六名胃肠病理医师评估了两个临床研究集，第一个包含40例（含9例BCD），第二个包含63例（含15例BCD），两者间隔至少4个月。对BCD达成一致的定义是：无明显异型增生细胞，类似于传统LGD，累及隐窝的任何部分或全长，但不累及隐窝间表面上皮。在
诊断陷阱
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容易被漏诊，因为在低倍镜下表面看起来令人安心地正常。
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可模拟反应性/再生性改变——关键在于识别到基底区核异型程度的程度超出了单纯再生所能产生的范围。
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p53免疫组化（见下文）可有帮助。突变型（强弥漫性或完全缺失）染色支持异型增生，尽管BCD可能显示野生型p53；不建议在评估活检时完全依赖p53 IHC。苏木精和伊红
TP53在Barrett食管中的作用：分子生物学与发病机制考量
TP53异常是BO相关肿瘤中最早期和最常见的分子事件之一。17p杂合性缺失（LOH）（即灭活第二个TP53等位基因的染色体机制）即使在无异型增生的BO中也以高频发生。其患病率随组织学分级进展而逐渐增加，在33%的食管腺癌中可见TP53突变，且在邻近的异型增生黏膜中可见相同的TP53突变，证实了侵袭前病变与
p53免疫组化
p53 IHC与TP53突变状态之间的等效性已得到严格验证；一项大型多中心研究显示，异常p53 IHC与下一代测序TP53突变状态之间的符合率为90.6%。这一高度一致性证实了p53 IHC作为TP53基因突变状态可及、廉价的替代指标，可轻松整合入常规组织病理学实践。
当前指南与未解决问题
英国胃肠病学协会和欧洲胃肠内镜协会指南现已将p53 IHC纳入BO异型增生诊断的推荐辅助手段，反映了所积累证据的分量。然而，p53 IHC在BCD中的具体角色并未在任何当前指南中得到解决，部分原因是BCD尚未被正式纳入主要分类系统作为独立诊断类别。
机构间IHC方案差异，
结论
基底隐窝异型增生代表了Barrett食管中一种生物学上真实、分子上已表征且临床上有意义的前肿瘤性转化形式。目前它仍被识别不足，仅在H&E染色下诊断具有挑战性。其界定形态学特征——成熟表面上覆真性异型增生隐窝基底——为p53 IHC的常规（反射性）使用提供了令人信服的理由。所积累的分子证据确凿地确立了BCD
利益冲突和资金来源
作者声明没有利益冲突或资金来源需要披露。
Runjan Chetty
