《The Journal of Rural Health》：Rural Versus Urban Distribution of Obstetrics and Gynecology Residency Training and Associated Rural Community Characteristics
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目的：评估妇产科（obstetrician/gynecologist, OB/GYN）住院医师培训项目的培训站点分布，并比较设有与未设培训站点的农村县的社区特征。方法：使用研究生医学教育认证委员会（Accreditation Council for Gradu
目的：评估妇产科（obstetrician/gynecologist, OB/GYN）住院医师培训项目的培训站点分布，并比较设有与未设培训站点的农村县的社区特征。方法：使用研究生医学教育认证委员会（Accreditation Council for Graduate Medical Education, ACGME）的数据，对2023–2024学年（AY 23–24）所有经认证的OB/GYN住院医师培训站点进行地理编码。根据联邦农村卫生政策办公室（Federal Office of Rural Health Policy, FORHP）和核心基础统计区（Core-Based Statistical Area, CBSA）分类将这些站点划分为农村或城市。计算每个项目在农村地区培训的时间百分比。同时识别至少50%培训在农村的项目。使用区域卫生资源文件（Area Health Resource File, AHRF, 2022–23）进行双变量分析，包括Pearson卡方检验和Wilcoxon秩和检验，以比较设有与未设OB/GYN住院医师培训站点的农村县之间的社区特征。结果：在AY 23–24，共有294个OB/GYN住院医师培训项目使用1052个培训站点。共有19个项目（占项目的6.5%）在农村地区提供总计25个培训站点（占所有培训站点的2.4%）。在提供农村培训站点的项目中，农村培训经历平均占这些项目总培训时间的4.8%。关于社区特征，未设住院医师培训站点的农村县人口少于设有培训站点的农村县（15,742 vs. 50,886；p < 0.001）。与设有OB/GYN培训站点的农村县相比，未设培训站点的农村县65岁以下无保险人群比例更高（8.0% vs. 11.5%；p < 0.001），19岁以下无保险人群比例更高（3.8% vs. 6.4%；p < 0.001），初级保健医生中位数更少（每100,000人中40.6 vs. 55.1；p = 0.005），精神科医生中位数更少（每100,000人中0.0 vs. 2.5；p < 0.001），并且整个县更可能被认定为心理健康专业短缺区（Health Professional Shortage Area, HPSA；35.3% vs. 69.0%；p<0.001）。结论：OB/GYN住院医师培训高度城市化。与设有OB/GYN住院医师培训站点的农村县相比，未设培训站点的农村县在卫生保健可及性特征上明显较差。研究结果识别出未设OB/GYN培训站点的农村社区，这些社区可能代表未来农村培训扩展的机会。一项增加农村OB/GYN培训经历的综合策略可能增加农村产科医生数量。
研究背景：卫生资源和服务管理局（Health Resources and Services Administration, HRSA）预测，因劳动力退休和工作安排分配，到2030年OB/GYN供应将减少3360名医生，需求上升使全职OB/GYN缺口达5170名。农村社区已面临劳动力短缺、招聘挑战和产科服务可及性下降。截至2022年，约59%农村县无OB服务。2022年，美国1052个县没有提供产科护理的卫生保健机构，2020—2022年间220万育龄患者失去产科服务。农村产科单元关闭因素包括低出生量、劳动力短缺、财务压力、报销挑战和临床人员维持困难。增加农村OB/GYN劳动力（每1000患者增加0.25名）可防止农村产科单元关闭。Kozhimannil et al. 显示，农村OB单元关闭后一年内院外分娩和早产显著增加；农村OB患者产后出血和输血风险高于城市，超过50%农村患者需旅行超过30分钟获得OB护理，而城市为7%。CDC报告2021年孕产妇死亡率升至每100,000活产32.9例，2019年为20.1例；农村围产期死亡风险是城市两倍且差距扩大。因此，防止农村OB单元关闭和失去服务至关重要。专门农村培训可能是更广泛策略的一部分，其他因素包括教育债务、薪酬、专业支持、社区特征、产科服务可用性和家庭考虑。了解OB/GYN住院医师培训站点分布并识别无培训机会的农村社区，有助于未来劳动力发展。研究主要目的为识别并绘制ACGME认证OB/GYN住院医师培训站点，按农村/城市分类；次要目的为比较有和没有OB/GYN住院医师培训站点的农村县社区特征。
研究方法：研究人员使用ACGME认证数据系统2023—2024学年OB/GYN住院医师项目及培训站点数据，县级特征来自AHRF（2022—2023）。农村状态分别用FORHP农村定义和OMB的CBSA分类评估，不合并。FORHP 2021定义包括所有非都市县及大都市县内RUCA代码≥4的人口普查区；CBSA将县分为大都市、小都市或两者皆非，后两者为非都市。在站点和项目层面分析，使用ArcGIS Pro 3.2.2地理编码，合并ACGME项目代码；项目农村培训百分比=农村站点轮转月总数/OB/GYN标准48个月；≥50%农村培训为农村项目。用县FIPS代码合并AHRF，比较有/无培训站点的农村县，分类变量用Pearson卡方，连续变量用Wilcoxon秩和，p<0.05显著，Stata Version 18。
结果：表1：在294个OB/GYN住院医师项目中，19个（6.5%）在FORHP指定农村站点提供培训，14个（4.8%）在CBSA非都市站点提供培训。仅3个项目在FORHP指定农村地点提供≥50%培训，1个项目在CBSA非都市地点提供≥50%培训。提供农村培训站点的项目中，农村培训时间中位数：FORHP 4.8%（IQR 4.2—14.6），CBSA 5.5%（IQR 4.2—14.6）。表2：1052个培训站点中，FORHP农村站点25个（2.4%），CBSA非都市/小都市站点18个（1.7%）；近98%培训在城市站点。图1：培训集中在城市东北部、南部人口稠密区、上中西部和加州海岸；25个农村暴露站点主要在中西部和阿巴拉契亚；六个州无OB/GYN住院医师培训：阿拉斯加、爱达荷、蒙大拿、北达科他、南达科他、怀俄明。表3：有培训站点农村县（N=17）与无培训站点农村县（N=1962）比较。有培训站点县人口基数为无培训站点县三倍（中位数50,886 vs. 15,742；p<0.001），贫困率和种族构成相似。无培训站点县65岁以下无保险比例更高（11.5% vs. 8.0%；p<0.001），19岁以下无保险比例更高（6.4% vs. 3.8%；p<0.001）；PCPs中位数更低（40.6 vs. 55.1每100,000；p=0.005），精神科医生中位数更低（0.0 vs. 2.5每100,000；p<0.001）。无培训站点县更可能为精神健康HPSA（96.3% vs. 82.4%），整县精神健康HPSA比例更高（69.0% vs. 35.3%；p<0.001）；30.9%无培训站点县整县为初级保健HPSA，但未达统计学显著。
讨论总结：研究显示OB/GYN住院医师培训仍高度集中于城市，尽管农村孕产妇护理可及性受关注。此模式反映GME更广泛趋势，医生主要在不同于孕产妇护理短缺最严重社区的环境中培训。GAO报告仅2%住院医师接受任何农村培训。家庭医学先前研究显示农村培训经历与后续农村执业强关联，完成农村住院医师培训者更可能农村实践，且随农村培训暴露量增加关联增强；农村培训暴露是未来农村执业最强预测因素之一，即使考虑农村成长背景。OB/GYN类似证据有限，但提示扩大农村OB/GYN培训机会可能是加强农村产科劳动力策略的一部分。正式农村OB/GYN培训路径发展有限：本研究中仅1个项目在FORHP指定农村地点提供任何培训，仅1个项目符合CBSA分类下农村培训项目定义；分析时全国仅一个ACGME指定OB/GYN RTP。RTP通常为成熟城市培训项目与小农村/社区医院合作，要求>50%住院医师培训在农村CBSA地点，以使城市合作方获得CMS资助的FTE上限增加。HRSA RRPD可提供启动资金和技术援助。识别足够患者量以满足认证标准的农村医院是挑战。其他机会包括HRSA THCGME和CMS Rural Health Transformation Program。一些项目利用Medicaid GME和州级资金开展<50%农村培训。ACGME认识到障碍并修订Common Program Requirements。一个OB/GYN项目（Moultrie, GA）获得ACGME RTP指定，可作为模型。本研究发现农村培训站点更可能位于较大农村社区，具有更强医生劳动力能力和更低无保险率。横断面分析无法确定培训站点是否影响社区特征，或基础设施更强社区更能够支持住院医师培训。暴露于卫生服务可及性较低人群是OB/GYN培训重点。数据表明在缺乏保险和其他关键卫生服务地区存在未开发潜力，包括主要生育年龄患者；也存在与缺乏心理健康和初级保健服务人群合作的机会。局限性包括信息偏倚：并非所有项目在ACGME ADS中纳入所有培训站点，可能低估农村或城市机会；每个站点培训时长自报，可能不准确或非所有学员适用；仅分析单学年，无法捕捉变化；按所有培训站点而非仅主要培训站点分析卫生服务特征，因农村培训项目少而采取更全面分析；因果关系不应推断。医学培训环境可成为额外卫生服务和资源的中心。HPSA根本原因复杂。目标不是说OB/GYN培训缺失导致较差卫生服务特征，而是强调存在的关联。数据可激励OB/GYN医学教育界整体讨论和分析投资新农村培训站点程度，使未来OB/GYN医生接触这些地点患者挑战。开发综合策略主动增加农村站点OB/GYN培训的优势包括住院医师学习在资源较少环境提供护理。农村地区受医生流失打击最重，招聘挑战大。增加农村培训暴露可增加培训后农村执业可能性。扩大农村OB/GYN培训机会不太可能完全解决农村孕产妇护理短缺复杂原因。理解培训当前发生地、识别农村培训暴露差距、与能够支持教育经历的农村社区建立伙伴关系，可能有助于更广泛劳动力发展。农村培训应视为综合策略的一部分，还需解决产科服务财务可持续性、临床医生招聘保留、基础设施需求和更广泛农村卫生系统挑战。
研究结论翻译：OB/GYN住院医师培训高度城市化。与设有OB/GYN住院医师培训站点的农村县相比，未设培训站点的农村县在卫生保健可及性特征上明显较差。研究结果识别出未设OB/GYN培训站点的农村社区，这些社区可能代表未来农村培训扩展的机会。一项增加农村OB/GYN培训经历的综合策略可能增加农村产科医生数量。
