《Primary Health Care Research & Development》：Patient experience with early pregnancy loss in the primary care setting: a qualitative study
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目的：这项定性研究描述了一家联邦合格健康中心（FQHC）在启动米非司酮联合米索前列醇方案后，患者对早期妊娠丢失（EPL），即流产的医学术语，护理的观点。背景：EPL是一种常见的妊娠并发症，通常可由初级保健提供者（PCP）治疗，但许多PCP报告了提供最有效药物方
目的：这项定性研究描述了一家联邦合格健康中心（FQHC）在启动米非司酮联合米索前列醇方案后，患者对早期妊娠丢失（EPL），即流产的医学术语，护理的观点。背景：EPL是一种常见的妊娠并发症，通常可由初级保健提供者（PCP）治疗，但许多PCP报告了提供最有效药物方案（米非司酮联合米索前列醇）的障碍。关于初级保健环境中EPL患者体验的数据有限。方法：研究人员对2021年至2022年间在一家伊利诺伊州FQHC接受EPL护理的样本患者进行了半结构化访谈。访谈转录稿经过编码和分析，以确定初级保健如何在妊娠丢失过程中满足患者需求的各个主题。结果：参与者（n=16）对FQHC的EPL管理表示满意，特别是药物管理这一选项减轻了对潜在并发症的担忧，并对妊娠的排出提供了清晰预期。在诊所开始储备米非司酮后，药物管理对患者而言变得更加可及。参与者关于改善初级保健中EPL管理的建议包括更强效和/或更及时的镇痛、增加教育和心理健康支持。参与者指出EPL护理的障碍包括难以预约就诊以及诊所工作人员分诊时缺乏紧迫感。结论：患者对在以社区为基础的初级保健环境中通过药物管理EPL感到舒适并有兴趣。必须考虑并优化初级保健诊所基础设施和后勤方面的障碍，以提供及时、安全的EPL护理。
论文解读：初级保健机构中早期妊娠丢失患者体验的定性研究
早期妊娠丢失（early pregnancy loss, EPL），即宫内妊娠在孕13周前失败，是最常见的妊娠并发症之一。尽管EPL通常可由初级保健提供者（primary care provider, PCP）处理，但许多PCP报告在提供最有效的药物方案——米非司酮（mifepristone）联合米索前列醇（misoprostol）——方面存在障碍。米非司酮的使用受到美国食品药品监督管理局风险评估与缓解策略（REMS）限制，使其主要集中于妇产科医生等高妊娠患者流量的提供者。初级保健中缺乏米非司酮已被认为对患者护理产生不利影响，如造成不必要的转诊、连续性下降和更多手术管理。尽管有研究表明，在适当基础设施下社区初级保健诊所能够克服这些障碍，但关于患者在初级保健环境中EPL管理体验的资料仍然有限，尤其缺乏来自服务于无保险和保险不足人群的社区卫生中心（即联邦合格健康中心，FQHC）的视角。
为填补这一空白，研究人员在一家位于芝加哥地区的多站点FQHC开展了定性研究。该诊所参与了“卓越获取米非司酮新方向”（ExPAND）学习协作项目，在项目支持下开始能够提供米非司酮联合米索前列醇用于EPL药物管理。研究人员于2021年至2022年间，对从该FQHC接受EPL护理且符合条件的患者进行了半结构化电话访谈，并对访谈转录稿进行编码和主题分析。最终16名参与者完成访谈，并达到主题饱和。结果显示，参与者总体上对FQHC的EPL管理表示满意，特别是药物管理选项减轻了对潜在并发症的担忧，并提供了对妊娠排出过程的清晰预期；诊所开始储备米非司酮后，药物管理变得更加可及。参与者建议加强镇痛、增加患者教育和心理支持，同时指出预约困难和分诊缺乏紧迫感是主要障碍。研究结论是：患者对社区初级保健环境中EPL药物管理感到舒适且有兴趣；应重视并优化初级保健诊所的基础设施和后勤，以提供及时、安全的EPL护理。
在技术方法方面，研究人员采用了定性研究设计，遵循定性研究报告标准（SRQR）。研究依托ExPAND学习协作项目开展，参与单位为芝加哥地区一家多站点FQHC，样本来源于该诊所的患者。招募方式包括张贴研究传单和通过患者门户发送信息，符合条件的患者先完成REDCap在线筛选。纳入标准为年龄≥18岁、于2020年1月及之后诊断或治疗流产、并能够以英语或西班牙语同意。研究人员获得口头知情同意后进行电话一对一访谈，访谈时长14至31分钟，访谈后采集人口统计学和产科史信息。访谈由一名医学生和一名复杂性计划生育专科研究员实施，录音并逐字转录，所有转录稿在分析前去除标识信息。编码使用ATLAS.ti软件，依据修改版扎根理论，两名研究者独立编码并通过讨论解决分歧。目标样本量预设为20例，实际以主题饱和为准，最终纳入16名患者。16名患者共经历17次EPL事件，其中52%接受期待管理，35%接受药物管理，13%接受手术管理；81%的参与者在该FQHC接受医疗至少3年，4人为终身患者。研究存在单一FQHC、样本量小和自我选择偏倚等局限。
研究结果部分，通过访谈分析得出四个主题。主题一为影响患者从医疗之家寻求EPL护理的因素。研究者发现，信任关系和连续性护理是患者满意度的关键因素，患者赞赏诊所工作人员无评判的态度和同情心；经济需要和保险限制也促使一些患者选择该FQHC。主题二为药物管理选项。与期待管理和转诊手术处理相比，参与者认为药物管理能更快解决妊娠排出，提供更清晰的预期，并允许在家完成，减少对生活、家庭和工作的干扰；患者还认为药物管理可缩短经历创伤和哀伤的时间。部分患者担心期待管理存在感染和不完全排出的风险，也有患者对手术管理感到恐惧，这可能与人工流产误解和污名有关。主题三为社区初级保健中EPL管理的后勤障碍。患者反映难以预约初次或随访就诊，如诊所周末不开放、缺少及时预约、临时取消以及某些提供者不可用；分诊过程缺乏紧迫感也是突出问题，患者感到有明显症状时也无法得到及时处理。主题四为初级保健中EPL管理的改进建议。患者建议提供更强效且更及时的镇痛；加强教育，包括疼痛预期、妊娠组织排出外观和EPL原因；并关注哀伤过程，监测持续心理疾病及社会需求，如抑郁、药物使用障碍恢复和住房不稳定等。
讨论部分指出，患者赞赏在初级保健医疗之家获得EPL药物管理选项，但部分患者的选择可能受到手术管理误解和人工流产污名的部分影响。工作人员知识培训、诊所基础设施和后勤仍阻碍及时优化护理。该研究拓展了既往在急诊科和妇产科门诊进行的患者体验研究，强调长期医患关系、护士对EPL流程的熟悉以及预约流程优化的重要性。财务因素凸显了在资源不足机构扩展EPL管理的必要性。研究结果与既往文献一致，患者对EPL处理方式的偏好受疼痛、时间和住院等多方面因素影响。COVID-19大流行可能加剧了一些后勤障碍，但这不改变患者对全面治疗选择的需求。总体而言，研究支持学习协作模式在帮助诊所将米非司酮引入初级保健中的价值。
研究结论可翻译为：这项定性研究询问了参与者在初级保健诊所接受EPL管理的经验和观点。虽然参与者重视在初级保健医疗之家提供EPL药物管理，但工作人员知识和培训的差距以及诊所层面的预约安排和基础设施问题，可能限制及时、优化获得护理和质量。这些发现表明，患者有兴趣在其医疗之家接受PCP提供的EPL药物管理选项，呼吁开展以患者为中心的获取与临床工作流程改进研究，并强调学习协作模式在帮助诊所将米非司酮引入初级保健环境中的患者中心益处。
