《Infection Control & Hospital Epidemiology》：Real-world use of procalcitonin for antimicrobial stewardship in severe community-acquired pneumonia
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背景：关于降钙素原（procalcitonin, PCT）在重症社区获得性肺炎（severe community-acquired pneumonia, SCAP）患者中的使用及其对抗生素疗程影响的真实世界证据有限。方法：研究人员开展了一项回顾性队列研究，纳入
背景：关于降钙素原（procalcitonin, PCT）在重症社区获得性肺炎（severe community-acquired pneumonia, SCAP）患者中的使用及其对抗生素疗程影响的真实世界证据有限。方法：研究人员开展了一项回顾性队列研究，纳入2022年11月至2025年6月期间12家医院中符合改良美国胸科学会（American Thoracic Society, ATS）标准的成年SCAP患者。研究人员分析了临床特征，并评估了入院24小时内进行PCT检测与抗生素疗程之间的关联，以及低PCT值（<0.5 μg/L）与高PCT值（≥0.5 μg/L）分别与抗生素疗程之间的关联。临床稳定性依据ATS标准判定（入院24小时内体温<100°F且不超过1项不稳定体征）。结果：在1,553例SCAP住院患者中，325例（21%）入院时达到临床稳定，924例（59.5%）在24小时内接受了PCT检测；其中452例（48.9%）PCT值为低水平。临床稳定性与是否接受检测无关联。PCT检测与更少的抗生素使用天数相关（均值6.9天 vs 7.4天，校正后平均差?0.5天，95%置信区间[CI]: ?0.8, ?0.3），这一效应在稳定患者（均值6.6天 vs 7.3天，校正后平均差?0.8天，95% CI: ?1, ?0.1）中比在不稳定患者（均值7.2天 vs 7.5天，校正后平均差?0.4天，95% CI: ?0.8, ?0.05）中更为显著。低PCT值与高PCT值相比，与更短的抗生素疗程相关（均值6.5天 vs 7.6天，校正后平均差?1.1天，95% CI: ?1.9, ?0.3）。结论：PCT检测与更短的抗生素疗程相关，尤其在稳定患者中，但检测的实施并未考虑临床稳定性。将PCT检测限定于稳定患者可能有助于提高效率。
研究背景与问题
社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）是全球发病率和死亡率的主要原因之一。由于发病时致病病原体未知，经验性抗生素治疗仍是治疗的基石。尽管已有证据支持对达到临床稳定的CAP患者采用更短的抗生素疗程，但在重症社区获得性肺炎（severe community-acquired pneumonia, SCAP）患者中如何安全地停用抗生素仍是一个持续的挑战。降钙素原（procalcitonin, PCT）是一种通常在细菌感染时升高而在病毒感染时受抑制的生物标志物，已被证明具有作为抗生素管理工具的潜力。随机对照试验（randomized controlled trials, RCTs）表明，使用连续PCT检测来决定抗生素疗程可将急性呼吸道感染（包括CAP）和脓毒症危重患者的抗生素暴露减少1.5至2.4天。然而，这种效应在真实世界实践中是否同样存在尚不清楚。当前的抗生素疗程已比这些研究开展时更短，并且医生可能不会因PCT结果而停用抗生素。值得注意的是，在ProACT试验中，CAP患者的低PCT值大多被医生忽视，未观察到抗生素疗程的缩短。2019年美国胸科学会（American Thoracic Society, ATS）/美国感染病学会CAP管理指南反对在决定是否启动抗生素时使用PCT，因为其不能可靠地排除细菌感染。2025年更新的指南则推荐SCAP的抗生素疗程应仅由临床稳定性决定，无需考虑PCT。因此，根据现行美国指南，PCT在CAP或SCAP中似乎没有作用。然而，关于医生在SCAP中使用PCT的情况知之甚少。本研究旨在评估多家医院SCAP患者的PCT检测实践，识别与PCT检测和PCT水平相关的因素，并评估PCT与抗生素疗程的关联。
研究方法概述
研究人员开展了一项回顾性队列研究，数据来源于同一医疗系统内12家医院的电子健康记录。研究对象为2022年11月1日至2025年6月30日期间通过急诊科（emergency department, ED）入院、入院诊断为CAP且符合SCAP标准的成年患者（年龄≥18岁）。排除了转院、近期出院、囊性纤维化、入院前已知病原体、合并非CAP感染、复杂性CAP、免疫功能低下及入院24小时内死亡的患者。对于多次符合条件入院的患者，排除了上次入院后30天内的再次入院，并随机选择一次入院纳入分析。SCAP的定义采用改良ATS标准，即满足一项主要标准（有创机械通气或需要使用血管升压药）或至少三项次要标准。临床稳定性依据ATS标准定义。主要结局是总抗生素疗程（天数），包括住院和门诊剂量。为控制混杂偏倚，研究人员采用了倾向性评分方法结合重叠加权法，并使用混合效应模型（含医院水平的随机效应）估计接受PCT检测的概率。所有分析均使用R 4.4.0版本完成。
研究结果
PCT检测模式
在1,553例SCAP患者中，59.5%（924/1,553）在入院24小时内接受了PCT检测。不同医院的检测率差异很大，范围从38.9%到81.7%。急诊科诊断为吸入性肺炎的患者接受检测的可能性较低，而诊断为COVID-19或流感肺炎的患者接受检测的可能性较高。检测与否与患者疾病严重程度（以CURB-65评分衡量）或入院时的临床稳定性无关，但需要有创机械通气的患者接受检测的可能性较低。在接受检测的患者中，49%（452/924）的PCT值低于0.5 μg/L。26%的患者接受了连续PCT检测，初始PCT值与是否进行连续检测无关联。152例（24%）未进行初始PCT检测的患者在24小时后接受了检测。
按PCT值分层的临床特征
女性患者的PCT平均值低于男性。疾病严重程度的标志，包括临床不稳定性、CURB-65评分≥4、较低的收缩压、较高的脉搏、白细胞计数>11k、较高的血尿素氮以及第1天使用血管升压药，均与高PCT值相关。高PCT值的患者更可能患有脓毒症和需要透析的慢性肾脏病。低PCT值的患者更可能患有心力衰竭和慢性肺部疾病。
与抗生素疗程和停药的关联
99%的研究患者在入院时接受了抗生素治疗。经重叠加权法调整后，PCT检测与较短的抗生素疗程相关（均值6.9天 vs 7.4天，校正后平均差?0.5天，95%置信区间[CI]: ?0.8, ?0.3）。与未检测相比，PCT检测在入院时稳定的患者中与更大的抗生素疗程缩短相关（均值6.6天 vs 7.3天，校正后平均差?0.8天，95% CI: ?1.5, ?0.1），而在不稳定的患者中效应较小（均值7.2天 vs 7.5天，校正后平均差?0.4天，95% CI: ?0.8, ?0.05）。在接受检测的患者中，低PCT值与高PCT值相比，与更短的抗生素疗程相关（均值6.5天 vs 7.6天，校正后平均差?1.1天，95% CI: ?1.9, ?0.2）。使用更低阈值（0.25 μg/L和0.1 μg/L）的分析也得到了一致方向的结果。PCT检测与48小时内停用抗生素的患者比例无显著关联，但低PCT值的患者比高PCT值的患者更可能在48小时内停用抗生素（22% vs 15%，P = 0.009）。
讨论与结论
在这项多医院队列研究中，尽管指南不推荐，大多数SCAP患者仍接受了PCT检测。PCT检测与总抗生素疗程的统计学显著减少相关，这种益处在不稳定的患者中也有体现，但在入院时无临床不稳定体征的患者中最为显著。然而，医生在不稳定和稳定患者中开具PCT检测的可能性相同。研究人员发现，医生并未使用PCT来决定是否启动抗生素（因为99%的患者在急诊科就接受了抗生素），而是利用它来帮助区分细菌性与非细菌性感染，从而决定抗生素疗程，尤其是在诊断不确定的情况下。由于临床稳定性是停用抗生素的前提条件，人们可能预期PCT主要针对临床稳定的患者开具，但研究发现PCT检测与临床稳定性无关。与RCTs不同的是，本研究中仅有四分之一的患者接受了连续检测，且初始PCT值高的患者并未比低值患者更可能接受连续检测，这表明医生通常将PCT作为一次性诊断测试而非用于追踪感染轨迹的工具。
研究结论：尽管ATS指南反对在SCAP中进行PCT检测，但超过一半的患者至少接受了一次检测。医生似乎利用PCT结果来帮助决定何时停用抗生素，尤其是在对细菌感染的诊断存疑时。PCT检测与更短的抗生素疗程相关，尤其对于临床稳定的患者，但临床稳定的患者并不更可能接受检测。指南应考虑评估PCT在临床稳定患者中辅助停用抗生素的价值，并可能制定基于算法的停药方案，以最大化PCT指导下的抗生素管理的效用。
