《Antimicrobial Stewardship & Healthcare Epidemiology》：Understanding pneumonia antibiotic stewardship in critical access hospitals: challenges in quality improvement
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九家关键接入医院（critical access hospitals, CAHs）参与了一个质量改进队列，以了解社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）的抗生素使用情况。在9个月内，64%的CAP患者接受了过长的抗生
九家关键接入医院（critical access hospitals, CAHs）参与了一个质量改进队列，以了解社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）的抗生素使用情况。在9个月内，64%的CAP患者接受了过长的抗生素疗程。开具更多氟喹诺酮类药物（fluoroquinolones）的医院也开具了更长的疗程。研究人员识别出在CAHs中改善CAP治疗所面临的独特障碍。
研究背景
社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）治疗是医院抗生素过度使用的常见原因。抗生素管理（antimicrobial stewardship）针对CAP的目标包括通过最佳实践处方教育、抗生素使用反馈，防止疗程过长和不必要的氟喹诺酮类（fluoroquinolones）使用。关键接入医院（critical access hospitals, CAHs）被定义为少于25张住院床位且距另一家医院超过35英里的医院，在美国农村安全网中发挥关键作用，占美国急性医院超过四分之一。与大型机构相比，CAHs的抗生素管理资源有限，例如现场感染病支持或信息技术（information technology, IT）支持有限。CAHs在2023年前不受The Joint Commission绩效测量项目约束，目前也不要求参与Hospital Quality Alliance全国公开报告项目，因此其CAP管理指标表现未知。2021年，University of Washington Center for Stewardship in Medicine（UW CSiM）创建强化质量改进队列（Intensive Quality Improvement Cohort, IQIC），在CAHs实施抗生素管理。2023年，为获得CAP抗生素使用基线估计以指导管理并调查数据收集可行性，美国西部山区9家CAHs收集CAP抗生素使用数据。
研究人员开展的研究与总体结论及意义
研究人员开展了前瞻性多中心IQIC，纳入9家CAHs。每家CAH确定一名管理骨干，通常为药师，负责收集数据、设定改善抗生素选择和疗程的质量改进（quality improvement, QI）目标，并参与本地利益相关者。参与内容包括虚拟月度学习实验室和季度个体化指导。学习实验室关注CAP管理最佳实践，包括较短抗生素疗程（≤6 d）和避免氟喹诺酮类使用。项目经University of Utah IRB审查并获“豁免”状态，遵循STROBE观察性研究报告指南。总体结论为，CAP过度抗生素疗程常见，64%患者疗程超过6 d；开具更多氟喹诺酮类的医院也开具更长疗程；在CAHs改善CAP治疗存在独特障碍。其重要意义在于，CAP抗生素使用优化仍是CAHs机会，尤其抗生素疗程；需改进电子健康记录（Electronic Health Record, EHR）和IT解决方案以识别患者和追踪抗生素使用，尤其急诊科（emergency department, ED）出院患者；跨CAHs汇总和基准比较数据可促进同伴支持学习并改善农村抗生素使用。
关键技术方法概述
数据收集于2023年10月至2024年7月进行。CAH管理骨干通过标准化REDCap表单提交去标识化临床和治疗数据，采用便利样本，每月3例CAP病例，持续10个月，目标每家30例，作为可靠性测量最低阈值。既往数据提示CAHs平均每年收治36例CAP。病例通过CAH的EHR/管理工具或由管理团队手动识别。排除年龄<18岁、囊性纤维化史、肺部并发症、需重症监护病房（intensive care unit, ICU）监测、转院、无胸部影像或合并需抗生素的非CAP感染的患者。管理骨干手动提取数据并汇总为双月报告，将CAHs与同行和历史全国数据基准比较。小团体会议讨论数据收集和CAP管理障碍。主要结局为过长抗生素疗程（>6 d）和不适当氟喹诺酮使用（无青霉素或头孢菌素过敏却使用氟喹诺酮）。采用皮尔逊相关（Pearson correlation）评估医院中位抗生素疗程与不适当氟喹诺酮使用的相关性，P<.05为显著。
研究结果
患者特征与抗生素治疗：共178例，来自9家医院，每家医院中位17例（IQR 10,30，IQR为interquartile range，四分位距）；仅3家医院达到30例提取目标。患者病情严重度低：55%（98/178）在ED就诊后出院，74%（131/178）记录CURB-65（confusion/uremia/respiratory rate/blood pressure/age of 65 or greater，即意识障碍/尿素氮/呼吸频率/血压/年龄≥65岁评分）为0—1；仅7%（13/178）CURB-65≥3。中位年龄71岁（IQR 59,80）；>65岁109例（61.2%）；女性95例（53.7%）；白人156例（88.1%）；美洲印第安人/阿拉斯加原住民11例（6.2%）；未知/未指定11例（6.2%）；非西班牙裔/拉丁裔147例（82.6%）；西班牙裔/拉丁裔8例（4.5%）；未知/未指定23例（12.9%）。治疗设置：ED后出院98例（55.1%），ED后入院74例（41.6%），其他9例（5.1%）。合并症：慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）45例（25.7%），入院前家庭O
2 29例（16.4%），心力衰竭16例（9.2%），痴呆10例（5.7%）。抗生素过敏：青霉素（penicillin）19例（10.7%），头孢菌素（cephalosporin）7例（3.9%）。血培养获得72例（40.9%），阳性6例（3.4%）。阿奇霉素（azithromycin）通常与头孢曲松（ceftriaxone）联用。
抗生素疗程与氟喹诺酮使用：中位总抗生素疗程为8天（IQR 6,10），64%（114/178）疗程超过6天。在14%（25/178）接受氟喹诺酮的患者中，72%（18/25）被归为不适当。中位抗生素疗程更高的医院也具更高比例的不适当氟喹诺酮使用（r=0.75，P=.02）。该结果通过跨医院相关性分析得出。
CAP数据收集挑战：指导会议报告的数据收集挑战包括IT支持有限时识别患者困难，以及CAP患者数量少。该结果通过管理骨干报告和小团体讨论得出。
讨论与结论
研究人员发现过长抗生素疗程常见。因大多数患者从ED出院，多数在ED接受单剂抗生素后出院带药超过6天。试验提示部分患者可安全治疗3天，且多数CAH患者病情严重度低，优化疗程机会可能更大。全国CAP氟喹诺酮使用已下降，本研究报告处方率14%与近期全国数据估计相当。值得注意的是，仅1/3氟喹诺酮使用发生在β-内酰胺类抗生素（beta-lactam）过敏患者中，提示另一管理机会。不同CAHs实践存在异质性，但中位抗生素疗程更高的机构也倾向更高氟喹诺酮处方，这提示医院文化可能影响不必要的抗生素使用的多个方面。CAHs临床医生池小，单个临床医生异常值可轻易影响所有CAP表现。
在9家参与CAHs中，收集CAP抗生素过度使用数据具挑战性。但鉴于研究报告高过度使用率，尤其过长疗程，CAP抗生素管理对CAHs至关重要。尽管管理骨干明确支持，收集CAP病例仍困难，仅三分之一参与CAHs达到每月3例目标。研究人员识别三个潜在原因：第一，与大型医院不同，多数站点无法通过ICD-10编码电子识别患者；许多CAHs缺乏自动抗菌药物报告IT支持。管理骨干通过工作流程（如药师活动）或处方抗生素（如头孢曲松和阿奇霉素）识别患者作为变通。为帮助CAHs管理，EHR供应商可自动化疾病或抗生素特异性报告。第二，识别ED出院患者比识别入院患者更难，而ED出院患者占CAH CAP很大比例。例如，若患者在非工作时间ED就诊后出院，药师可能无法标记该次就诊以供后续审查。第三，虽然CAP记录为CAH入院7%，但每家医院实际病例数低（36例/医院/年），因此30例几乎为所有CAP患者。研究结果增加了关于CAHs面临众多挑战的文献，包括人员短缺、流动和带宽不足，以测量和改善其服务农村人群的医疗。局限包括提交病例少、便利抽样；由于识别病例困难可能发生抽样偏倚。尽管如此，该质量改进项目使CAHs将其基线表现与同行基准比较，以获得更有意义数据指导未来管理努力。
研究结论部分翻译：总之，优化CAP抗生素使用仍是CAHs的一项机会，尤其是抗生素疗程。需要改进EHR和IT解决方案，以更好地识别患者并追踪抗生素使用，尤其是在ED出院患者中。CAHs面临独特障碍，限制其收集数据以指导CAP质量改进的能力。在更长时期内汇总和基准比较CAHs数据将促进同伴支持学习并改善农村环境中的抗生素使用。
