《BJPsych Open》：Acute behavioural disturbance in the context of substance use: case series analysis of coroner reports
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背景：急性行为障碍（acute behavioural disturbance, ABD）是一个有争议的术语，用于描述严重激越和行为失调，常先于猝死。对其诊断清晰度、种族偏倚和执法约束已产生担忧，其临床和法医学效用也受到质疑。目的：描述物质使用后致死性ABD病
背景：急性行为障碍（acute behavioural disturbance, ABD）是一个有争议的术语，用于描述严重激越和行为失调，常先于猝死。对其诊断清晰度、种族偏倚和执法约束已产生担忧，其临床和法医学效用也受到质疑。目的：描述物质使用后致死性ABD病例特征，为临床管理、法医学解释和政策提供信息。方法：从国家物质使用死亡计划（National Programme on Substance Use Mortality, NPSUM）中，通过文本筛查以及皇家急诊医学院（Royal College of Emergency Medicine, RCEM）和法医与法律医学院（Faculty of Forensic & Legal Medicine, FFLM）标准，识别出51例符合ABD的死亡病例。结果：所有病例均符合RCEM标准，大多数符合FFLM标准（84.3%）。激越是观察到的最常见体征（86.3%病例）。兴奋剂，尤其是可卡因和苯丙胺类，也在86.3%病例中检测到，但不一定与激越出现在同一病例中，且兴奋剂检出率几乎为更广泛NPSUM队列（32.1%）的三倍。ABD病例中可卡因浓度高于所有NPSUM可卡因相关死亡（0.848 mg/L v. 0.105 mg/L）。与NPSUM队列相比，ABD死者显著更年轻（30.2 ± 7.5 v. 40.5 ± 13.4），更可能为男性（92.2 v. 73.4%）、来自种族少数化背景（21.7 v. 3.9%）以及生活在贫困地区（87.0 v. 75.9%）。结论：诊断标准的变异性凸显需要更清晰的ABD定义。毒理学检测可能有助于完善ABD构念，但其结果必须在更广泛临床和社会背景中解释。这些发现支持避免将ABD作为独立死因，但保留其作为临床描述词，提示紧急治疗、监测并减少对长时间约束的依赖。
急性行为障碍（acute behavioural disturbance, ABD）是一个有争议的临床术语，用于描述严重激越、行为失调、偏执、持续身体活动和高热，并可迅速进展为代谢崩溃和猝死。ABD有时被称为“兴奋性谵妄”（excited delirium）。尽管急诊临床医生、精神科医生和执法人员认可ABD，但尚无普遍接受的定义。英国皇家急诊医学院（Royal College of Emergency Medicine, RCEM）和法医与法律医学院（Faculty of Forensic & Legal Medicine, FFLM）发布了不同诊断标准，可能影响病例识别和报告一致性。批评者认为该术语被不成比例地用于羁押死亡，可能转移对环境和社区因素的关注，并延续种族主义刻板印象。近期证据显示，在英国大型心理健康服务机构中，黑人族群患者精神科记录中ABD被记录频率是白人患者的两倍。物质使用是一致主题，可卡因、苯丙胺类和合成卡西酮等兴奋剂常被牵连。ABD未纳入DSM-5和ICD-11，验尸官对其使用提出质疑，皇家精神科医学院也不鼓励将其列为死因。因此，研究人员分析NPSUM中验尸官引用ABD为死因的病例，以及死亡叙述符合RCEM和/或FFLM标准的病例，旨在评估症状特征、死亡情境和人口学特征，为临床治疗、法医学解释和政策反应提供依据。
关键技术方法：本研究样本队列来源于NPSUM（前身为National Programme on Substance Abuse Deaths），该计划于1997年建立，收集英格兰、威尔士和北爱尔兰验尸官关于精神活性药物相关死亡的报告。研究人员检索截至2024年2月1日的所有NPSUM病例，使用基于RCEM和FFLM ABD标准关键词的文本筛查，由M.K.初筛，C.S.C.和N.J.K.独立复核；评分者总体一致率为95.7%，Cohen’s kappa为0.90，争议病例经讨论后最终确定51例。毒理学报告来自15个实验室，其中14个获英国认可服务机构（UKAS）认可，1个获美国国家标准学会国家认可委员会和病理学家学院认可。分析使用SPSS和Microsoft Excel，采用Spearman秩相关系数、卡方检验和独立样本t检验，显著性阈值设为P < 0.05。
结果：共识别51例致死性ABD。其中23例由验尸官将ABD（n = 15）或兴奋性谵妄（n = 8）列为死因；兴奋性谵妄术语多见于早期，2011年后仅2例，均发生于2019年。另有28例由研究人员根据叙述和FFLM和/或RCEM标准归类为很可能（probable，n = 14）或可能（possible，n = 14）ABD。84.3%（43/51）符合FFLM阈值，全部符合RCEM阈值。
死亡趋势：在25年研究期间，总ABD病例数（ρ = 0.72）以及明确引用ABD或兴奋性谵妄为死因的病例数（ρ = 0.68）均增加。最后5年发生总51例中的18例（35.3%），以及23例ABD死因病例中的11例（47.8%）。按NPSUM总报告量归一化后，增加趋势仍存在（ρ = 0.63）。
依据FFLM和RCEM标准的ABD体征和症状：激越以及RCEM和FFLM定义的极端激越/攻击是所有病例中最常见症状。其他常见特征包括持续或近乎持续身体活动、不响应或不服从指令，尤其是不服从急救人员指令，以及触觉性高热和大量出汗。这些症状在RCEM和FFLM评分系统及不同病例类型中一致。RCEM标准中定义而FFLM未纳入的怪异行为也在各病例类型叙述中频繁出现。
死亡地点：41/51例有ABD起病地点信息。多数病例症状首次见于居住地（56.1%，23/41）或公共场所（41.5%，17/41）。但最常见死亡地点为医院（64.7%，33/51）。医院入院前死亡在ABD列为死因的病例（73.9%，17/23）或很可能ABD病例（78.6%，11/14）中比可能ABD病例（35.7%，5/14）更常见。
约束发生率：39/51例有约束信息，其中身体约束见于69.2%（27/39）。约束在ABD正式列为死因或很可能ABD病例中更常见。27例受约束者中，约束被直接认为促成死亡者占51.9%（14/27）。43/51例有突然恶化信息，其中81.4%（35/43）描述突然倒地。记录突然恶化者中，60.0%（21/35）发生在身体约束之后。
死后毒理学发现：最常见物质类别为兴奋剂，检出率86.3%（44/51），主要为大麻和安非他明？此处应指可卡因和安非他明类。与全NPSUM样本相比，兴奋剂检出率32.1%，ABD病例中近三倍；多兴奋剂使用见于13.7%（7/51）。ABD病例中酒精检出率约为NPSUM队列的一半。处方精神药物，包括抗抑郁药、抗精神病药、抗焦虑药、镇静剂、加巴喷丁类药物和阿片类，在ABD病例中较少见。相反，大麻、解离剂和致幻剂等非法物质在ABD病例中更常见。可卡因定量17例，苯甲酰爱康宁（benzoylecgonine, BZE）20例，3,4-亚甲二氧基甲基苯丙胺（3,4-methylenedioxymethamphetamine, MDMA）4例，安非他明3例，甲卡西酮、甲基苯丙胺、4-methylethcathonone（4-MEC）、methylenedioxypyrovalerone（MDPV）、methylone和4-fluoromethcathinone（4-FMC）各1例。ABD病例可卡因中位浓度0.848 mg/L，为全NPSUM可卡因定量病例0.105 mg/L（n = 2501）的八倍；BZE中位浓度2.815 mg/L，为全NPSUM BZE定量病例1.076 mg/L（n = 3143）的2.6倍；但两项差异均无统计学显著性（Student’s t检验P > 0.05）。
人口学：ABD死者平均年龄显著低于全NPSUM样本（30.2 ± 7.5岁 v. 40.5 ± 13.4岁，P < 0.01）。87.0%的ABD病例居住在剥夺程度最高的五个十分位地区，而NPSUM队列为75.9%（卡方P < 0.05）。ABD死者更可能为男性（92.2 v. 73.4%，P < 0.01），更可能有药物使用史（88.9 v. 72.0%，P < 0.05），且来自更多样化族裔背景。白人死者比例在ABD病例中显著较低（78.3 v. 96.1%，P < 0.01）；黑人族裔（10.9 v. 1.5%）和其他族裔（8.7 v. 1.4%）显著过度代表（均P < 0.01）。其他族裔类别中4例ABD均为阿拉伯裔。既往医疗史仅14/51例（27.5%）可得，其中9/14例（64.3%）有记录的精神健康诊断，包括抑郁（n = 3）、精神病、焦虑、精神分裂症和人格障碍（各n = 1），以及1例焦虑和抑郁共病；另有1例偏执被描述为精神症状而非正式诊断，2例列出未明确精神健康状况。
讨论总结：研究人员分析了51例物质使用背景下ABD被列为死因或依据RCEM和FFLM标准识别为存在的死亡。病例符合标准差异较大，说明病例定义困难。研究强调与致死性ABD相关的流行病学、临床、毒理学、人口学和系统因素。术语方面，兴奋性谵妄使用在研究早期较多，2011年后下降；ABD作为死因的引用增加与2020年法医科学监管机构建议相矛盾，该建议主张避免将任一术语作为独立死因。RCEM标准缺乏特异性，建议使用两个或以上FFLM核心症状，本研究仅约三分之一符合更高阈值。临床特征一致，支持ABD可能是可识别临床综合征，但诊断重叠和主观性明显；RCEM中的怪异行为提示诊断工具需审查。毒理学特征与NPSUM总体显著不同，支持兴奋剂、多药和非法物质 destabilising 行为与生理调节的作用。早期研究称ABD死亡可卡因浓度低于其他可卡因相关死亡，本研究发现可卡因和BZE中位浓度更高，但尸检可卡因浓度解释困难，不能确定个体毒性阈值。身体约束突出，半数以上使用约束者中约束直接促成死亡；突然倒地多见于约束后，支持高肾上腺素能状态导致心血管崩溃的理论，兴奋剂使用可加剧。ABD常始于家或公共场所，并非所有死因ABD病例均在医院，常见社区管理失败或执法介入，包括约束，之后才延迟接触急诊。应早期转入医疗管理路径，包括快速镇静、温度控制和心肺监测，减少长时间约束。人口学显示死者更年轻、男性、居住于高剥夺地区、少数族裔背景更常见；但种族数据缺失多，结果应视为探索性。精神健康史有限但多数有既往精神疾病，支持双重诊断护理和早期干预。局限包括：NPSUM为验尸官自愿报告，可能低估；毒理学由多实验室完成，存在方法差异；剥夺为地区层面指标；NPSUM仅能识别药物使用相关死亡，无法涵盖无药物使用的致死性ABD。
研究结论翻译：诊断标准的变异性凸显需要更清晰的ABD定义。毒理学检测可能有助于完善ABD构念，但其结果必须在更广泛临床和社会背景中解释。这些发现支持避免将ABD作为独立死因，但保留其作为临床描述词，提示紧急治疗、监测并减少对长时间约束的依赖。
