《Medical Sciences》：Uterine Preservation and Maternal Outcomes Across FIGO Severity in Placenta Accreta Spectrum: A Six-Year Retrospective Cohort in Vietnam
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背景/目的： 胎盘植入谱系疾病（PAS）的保留子宫管理策略日益增多，但若不考虑疾病严重程度和母体并发症情况，保留率难以合理解读。研究人员旨在评估至出院时的短期子宫保留情况，并按FIGO临床严重程度描述母体结局。方法： 研究人员开展了一项回顾性单中
摘要专业翻译
背景/目的： 胎盘植入谱系疾病（PAS）的保留子宫管理策略日益增多，但若不考虑疾病严重程度和母体并发症情况，保留率难以合理解读。研究人员旨在评估至出院时的短期子宫保留情况，并按FIGO临床严重程度描述母体结局。方法： 研究人员开展了一项回顾性单中心队列研究，纳入2019年至2024年在越南胡志明市三级产科转诊医院——雄王医院接受剖宫产分娩的291例临床诊断为PAS且术中行FIGO分级的女性。主要结局为至出院时的短期子宫保留，定义为在本次手术中或出院前未行子宫切除术。次要及探索性分析描述了不同FIGO严重程度下的出血情况及母体并发症。结果： 282/291例（96.9%；95% CI 94.2–98.4）女性实现了至出院时的短期子宫保留，其中FIGO 3级为72/79例（91.1%；95% CI 82.8–95.6）。大出血发生于81/291例（27.8%），严重母体并发症（SMM）发生于25/291例（8.6%）；无孕产妇死亡。在FIGO 3级中，大出血发生于51/79例（64.6%），高容量红细胞输注发生于37/79例（46.8%），严重母体并发症发生于21/79例（26.6%）。结论： 在该队列中，大多数女性至出院时保留了子宫，但FIGO 3级女性的大出血、输血及母体并发症发生率较高。由于缺乏同期计划性子宫切除术对照，本研究无法比较子宫保留与子宫切除术的有效性。
论文解读
一、研究背景与目的
胎盘植入谱系疾病（placenta accreta spectrum，PAS）是与严重出血、输血、器官损伤、子宫切除及母体并发症相关的高危产科疾病。当前指南建议产前诊断、在经验丰富的中心分娩、多学科协作管理并备有充足的血制品。对于许多重度PAS患者，剖宫产子宫切除术并将胎盘留置原位仍是标准处理方案。国际妇产科联盟（FIGO）临床分类系统在无法获得完整组织病理学结果时，提供了一种在手术时标准化描述PAS严重程度的框架。
PAS是一组临床异质性较强的疾病，从胎盘异常粘连到累及子宫浆膜或邻近器官的深部浸润性疾病不等。这种异质性具有重要意义，因为手术技术难度、预期失血量、输血暴露及器官损伤风险在不同严重程度间存在差异。然而，将所有PAS病例合并报告结局而不考虑临床严重程度，可能掩盖手术风险与资源需求方面的重要差异。
保留子宫的管理策略包括胎盘留置原位、局灶性或肌层切除重建、血管控制手术及其他止血技术。尽管在部分经选择的患者中报告了良好结局，但各研究在患者选择、技术、疾病严重程度、术者经验及结局定义方面存在差异。因此，若不考虑疾病严重程度和挽救性子宫切除术的标准，保留率难以合理解读。这些问题在中低收入国家尤为相关，因为推荐的多学科资源可能无法统一获得。研究人员因此在一家越南三级转诊医院评估了至出院时的短期子宫保留情况及按FIGO严重程度分层的母体结局。
二、研究设计与方法
研究人员在越南胡志明市雄王医院开展了一项回顾性单中心队列研究，纳入2019年1月至2024年12月期间291例符合条件的女性。PAS通过临床危险因素和影像学进行产前评估；手术时由经验丰富的外科医生根据术中表现诊断PAS并分配FIGO分级。FIGO 1级指胎盘异常粘连而无肉眼可见浸润；2级以胎盘床异常表现为特征，包括子宫膨隆或血管过度增生，但无胎盘组织穿透子宫浆膜；3A级指胎盘组织穿透子宫浆膜但未累及膀胱；3B级指膀胱浸润；3C级指累及其他盆腔组织或器官。由于保留子宫的手术往往无法提供全层胎盘床组织，组织病理学仅在可获得时作为辅助证据，并非必需条件。
研究的主要结局为至出院时的短期子宫保留，定义为在本次手术中或出院前未行子宫切除术。母体结局包括估计失血量（EBL）、大出血（术中EBL ≥ 2000 mL）、红细胞输注、高容量红细胞输注（住院期间累计浓缩红细胞容量 ≥ 1500 mL）、记录到的大量输血、手术时长、需手术修复的膀胱损伤、术后感染、计划外的非子宫切除再干预、术后住院时长、严重母体并发症（SMM）及孕产妇死亡。研究特定的SMM复合指标包括孕产妇死亡、记录到的大量输血、需复苏的心肺骤停、需手术修复的膀胱损伤或出院前计划外的非子宫切除再干预。子宫切除术因属于主要结局的一部分而未纳入该复合指标。该复合指标与2025年PAS特异性标准化SMM标准不同。
统计分析方面，分类变量以n/N（%）表示，连续变量以中位数（四分位距）表示。主要结局以比例及Wilson 95%置信区间报告，总体及按FIGO 1、2、3级分别报告。探索性回归分析因结局事件数量有限而局限于少数相关预测因素。保留失败和SMM采用Firth惩罚逻辑回归分析，大出血采用标准逻辑回归，中位EBL采用分位数回归。敏感性分析包括排除FIGO 1级、仅在FIGO 3级内、在有组织病理学记录的女性中以及组织病理学与PAS相符的女性中检验短期子宫保留。事后时间敏感性分析比较了2019–2021年与2022–2024年的相关结局。
三、研究结果
研究人群： 共筛查297份记录，排除6例因记录不足，最终纳入291例女性，包括88例FIGO 1级、124例2级和79例3级。中位产妇年龄35.0岁，227/291例（78.0%）有子宫手术史，239/291例（82.1%）存在前置胎盘或低置胎盘，262/291例（90.0%）产前识别出PAS。FIGO 3级中既往子宫手术史更为常见（93.7%），而急诊分娩在各FIGO分层中相似。
主要结局与母体并发症： 至出院时的短期子宫保留在291例中实现282例（96.9%；95% CI 94.2–98.4）：FIGO 1级88/88例（100.0%）、2级122/124例（98.4%）、3级72/79例（91.1%；95% CI 82.8–95.6）。中位EBL从1级的600 mL升至3级的2500 mL。大出血共81/291例（27.8%），其中3级51/79例（64.6%）。高容量红细胞输注共58/291例（19.9%），3级37/79例（46.8%）。SMM共25/291例（8.6%），3级21/79例（26.6%）；全部8例膀胱损伤均发生于3级。无孕产妇死亡。手术结束时保留率为285/291例（97.9%）。6例术中子宫切除术均发生在保留尝试失败后，另有3例在剖宫产术后24小时内行子宫切除术。术后感染23/290例（7.9%），5例（1.7%）需计划外非子宫切除再干预。中位术后住院时长总体为5天，3级为6天。
分娩紧急程度与孕周： 择期分娩200例，急诊分娩91例。急诊分娩的中位孕周低于择期分娩（35.3周 vs. 37.0周），该差异仅为描述性。
稳健性与探索性模型： 排除FIGO 1级后，短期子宫保留为194/203例（95.6%）。在有组织病理学记录的亚组中，保留率为79/88例（89.8%）。探索性调整模型中，FIGO 3级与较高的保留失败几率（OR 9.65；95% CI 2.46–53.48）、SMM（OR 17.63；95% CI 6.61–58.26）和大出血（OR 11.04；95% CI 6.02–20.24）相关，且中位EBL高出1600 mL。中位总住院费用从1级的2096万越南盾升至3级的3564万越南盾。事后时间分析显示，2019–2021年保留率为95.9%，2022–2024年为97.6%；中位EBL分别为1200 mL和950 mL。
出院后随访： 出院后数据完整性有限。计划随访记录覆盖243/291例（83.5%），30天再入院状态覆盖193/291例（66.3%），出院后子宫切除状态覆盖172/291例（59.1%）。自发性妊娠状态仅覆盖26/291例（8.9%），月经恢复21/291例（7.2%），避孕状态33/291例（11.3%）。因此未将出院后观察转换为队列发生率。
四、讨论与结论
研究讨论指出，大多数PAS女性至出院时保留了子宫，包括超过90%的FIGO 3级患者，但这一高保留率须结合母体并发症一起解读。FIGO 3级中近三分之二EBL ≥ 2000 mL，近一半接受高容量红细胞输注，超过四分之一发生SMM，所有膀胱损伤均发生于此组。保留子宫至出院并不一定意味着手术无并发症或母体并发症低。
研究人员强调，保留子宫并非单一标准化手术，不同研究在患者选择、PAS严重程度、手术策略、挽救标准和随访时长方面存在差异，因此单一队列的保留率不能脱离这些背景独立解读。本研究并非设计用于比较子宫保留与子宫切除术，没有同期计划性子宫切除对照组，因此不能得出因果或比较有效性结论。
组织病理学验证方面，保留率在有组织病理学记录的女性中低于全队列，这可能是因为保留子宫手术往往无法提供全层胎盘床组织，可获得标本的女性可能代表手术更具侵入性或更复杂的亚组。FIGO分级依赖术中临床评估，存在观察者依赖性，且部分轻度病例在缺乏病理确认时可能被误分类。
研究局限性包括：回顾性单中心设计限制普适性；无同期对照；仅9例保留失败限制了回归分析的精度；仅1例FIGO 3C级，最严重表型的估计尤为不确定；研究特定SMM复合指标与2025年标准化标准不同；六年研究期间实践可能随时间演变；出院后随访不完整，尤其是生殖结局、月经恢复、避孕和延迟子宫切除。短期子宫保留不应作为保留生育能力的替代指标。
研究结论为：在本研究中，大多数女性至出院时保留了子宫，但FIGO 3级女性的大出血、输血和母体并发症发生率较高。这些发现仅描述单中心结局，并不表明子宫保留优于子宫切除术或其他管理策略。未来需要具有标准化长期随访、生殖结局、生活质量测量及明确定义纳入和转换标准的前瞻性研究。
