串联闭塞取栓术中急性颈动脉支架与球囊血管成形术比较的系统综述与网络Meta分析

《Brain Sciences》：Acute Cervical Carotid Management During Thrombectomy for Tandem Occlusion: A Systematic Review and Network Meta-Analysis

　　

背景/目的：前循环串联闭塞取栓术中最优的颈动脉处理策略仍不确定。研究人员比较了紧急颈动脉支架植入、单纯球囊血管成形术和不进行针对性急性颈动脉血运重建。方法：研究人员检索了PubMed、Ovid Embase、Cochrane CENTRAL、Web of Science和Scopus，查找2015年1月至2026年8月25日发表的比较研究。一项频率学随机效应网络meta分析估计了比值比（ORs）和95%置信区间（CIs），并进行了结局特异性的队列重叠审计。事件计数网络为探索性分析；校正证据单独分析。使用RoB 2或ROBINS-I对齐域评估偏倚风险；使用CINeMA评估置信度。PROSPERO注册号：CRD420261494924。结果：该综述纳入60篇报告，代表49个队列或报告家族。15个队列共1556例患者用于功能独立性分析，15个队列共1676例用于症状性颅内出血（sICH）分析。支架植入与90天功能独立性高于单纯血管成形术相关（OR，1.73；95% CI，1.22–2.45），sICH未检出差异（OR，1.01；95% CI，0.60–1.67）。所有留一队列法功能估计均保持在1以上，95% CIs排除1。证据主要为非随机研究。结论：紧急颈动脉支架植入与90天功能独立性高于单纯球囊血管成形术相关，sICH未检出差异。严格网络中所有研究存在严重或关键偏倚风险，限制了因果解释。不精确性和异质性抗血小板方案妨碍确立非劣效性或排除增加的出血风险。

1. Introduction

机械取栓（mechanical thrombectomy, MT）可改善符合条件的急性前循环大血管闭塞患者的功能结局，是当代卒中治疗的核心。串联闭塞在颅内闭塞同侧合并颈内动脉颅外段重度狭窄或闭塞，颈段病变可能阻碍通向颅内血栓的入路、再通后限制前向血流，并成为早期再栓塞的来源。临床常用三种急性颈动脉策略：紧急颈动脉支架植入（emergent carotid stenting）、单纯球囊血管成形术（balloon angioplasty alone）以及不进行针对性急性颈动脉血运重建（no targeted acute cervical revascularization）。既往meta分析常将非支架策略合并，或仅与球囊血管成形术做传统两两比较，难以区分效应是否特异于支架植入还是反映颈动脉干预的普遍作用。本研究将三种策略作为独立节点，并审计重叠登记队列，共同主要结局为约90天功能独立和症状性颅内出血（symptomatic intracranial hemorrhage, sICH）。

2. Materials and Methods

2.1. Protocol and Reporting

本报告参考PRISMA 2020及其网络meta分析扩展、PRISMA-S和MOOSE进行撰写与报告，已在PROSPERO注册（CRD420261494924）。由于无连接的三节点校正网络可用，分析计划于2026年9月2日修订：严格A/B/C事件计数网络作为探索性合成；紧急支架与源定义混合非支架节点D的校正比较单独报告，不分解为A和B。

2.2. Eligibility Criteria and Treatment Nodes

纳入接受颅内机械取栓的急性前循环串联闭塞成人患者，颈段病变为颈内动脉颅外段≥50%狭窄或闭塞，颅内病变为同侧颈内动脉末端、M1段、近端M2段或其他明确定义的前循环大血管闭塞；动脉粥样硬化性和夹层相关病变均符合。排除单纯颈段或颅内病变、后循环卒中、慢性颈动脉闭塞、无真实颈段病变的假性闭塞等。节点A为取栓术中不进行治疗性颈动脉血管成形术或永久支架植入，允许后续内膜剥脱、支架或药物治疗；节点B为术中行治疗性颈动脉球囊血管成形术但不置入永久性急性支架；节点C为术中置入永久性颈动脉支架，伴或不伴血管成形术。治疗顺序、支架类型和抗栓方案不构成独立节点。未治疗与血管成形术混合的源组保留为混合非支架节点D，仅进入扩展或校正敏感性分析。

2.3. Information Sources and Search Strategy

于2026年8月25日检索PubMed、Ovid Embase、Cochrane CENTRAL、Web of Science Core Collection和Scopus，覆盖2015年1月1日至检索日。检索词涉及缺血性卒中、串联病变、机械取栓和颈动脉处理，并检查纳入文献和相关综述的参考文献列表，进行引文追溯。

2.4. Study Selection

去重后由两名研究人员独立筛选标题和摘要，再独立评估全文，分歧由第三人裁定。全文排除原因按预设层级记录，选择过程以PRISMA 2020流程图记录。

2.5. Data Extraction and Cohort-Overlap Audit

两名研究人员独立提取预设变量，并分别核对两个共同主要结局的事件计数和分母。对于非随机研究，优先选择基于倾向性加权或匹配、目标试验模拟或全面基线校正的估计；不选择以再灌注、操作时长、术后抗血小板治疗、出血等术后变量为条件的模型作为主要总效应估计。通过队列指纹（注册名称、中心和国家、招募日期、纳入标准、样本量、作者组、治疗分布和随访）进行结局和时间点层面的重叠审计。每个队列在给定比较和结局中仅贡献一次，优先选择节点定义最清晰、相关样本量最大、随访最完整且效应模型最接近目标估计的报告。

2.6. Outcomes

共同主要结局为约90天功能独立（定义为90天改良Rankin量表（modified Rankin Scale, mRS）0–2分；若90天数据不可用，则使用60–120天窗口内最近的评估）和sICH（优先采用Heidelberg、SITS-MOST、ECASS定义，其次为其他明确定义，时间窗为24–72小时或指数住院期间）。次要结局包括有序mRS、mRS 0–1、成功再灌注、90天死亡率、任何颅内出血、颈动脉通畅或再闭塞、支架内血栓、再狭窄、复发性缺血性卒中和操作并发症。

2.7. Risk of Bias and Confidence in the Network Evidence

随机EASI试验用Cochrane RoB 2逐结局评估；非随机研究用ROBINS-I对齐域逐结局评估，覆盖混杂、参与者选择、策略分类、偏离策略、缺失数据、结局测量和选择性报告。预设混杂因素包括年龄、卒中前功能、基线卒中严重程度、ASPECTS或核心体积、侧支状态、颅内闭塞部位、颈动脉病因和严重程度、静脉溶栓和治疗时机。使用CINeMA评估偏向性、报告偏倚、间接性、不精确性、异质性和不一致性，主要临床重要性范围设为OR 0.80–1.25。

2.8. Statistical Analysis

二元结局以比值比（odds ratio, OR）和95%置信区间（confidence interval, CI）表示；功能独立中OR>1有利于列表中第一个策略，sICH中OR>1表示第一个策略出血风险更高。严格A/B/C网络采用频率学对比基础随机效应模型，使用公共异质性方差、限制最大似然估计并保留多臂研究内相关性。分析在R 4.4.1中通过netmeta、meta和metafor完成。直接比较以随机效应两两模型合并，研究≥3时采用Hartung–Knapp区间；零事件臂加0.5连续性校正。异质性以τ²和I²总结，可估计时报告预测区间。全局不一致性采用设计-处理交互模型评估，局部使用SIDE或直接-间接分离。p-score为描述性指标。敏感性分析排除预印本、会议摘要、治疗组分配不明报告和仅夹层队列，并采用留一队列法、替换重叠报告、扩展四节点网络等。Harbord检验用于直接C与B比较的小样本效应评估。传递性通过年龄、基线卒中严重程度、ASPECTS、颈动脉病因、溶栓、治疗时代、治疗顺序和抗血小板方案评估。

2.9. Ethics

本研究使用已发表或可公开验证的汇总数据，不构成人体参与者研究，无需机构审查委员会批准和知情同意。

2.10. Use of AI-Assisted Tools

OpenAI Codex被用作辅助工具，检查统计方法的内部一致性和方法学合理性，未做出分析决策。作者评估所有建议并确定和验证最终方法、分析和解释。

3. Results

3.1. Study Selection and Network Composition

五个数据库共产生3323条记录，去重后1518条进入标题和摘要筛选，最终60篇报告代表49个队列或报告家族进入系统综述。严格A/B/C网络包含16个不同队列，至少贡献一个共同主要结局。功能独立网络包含15个队列、1556例患者（A=202，B=381，C=973）；sICH网络包含15个队列、1676例患者（A=183，B=401，C=1092）。C与B直接比较证据最多，功能独立有12项研究，sICH有13项研究；每个A与B边界各由两项研究提供信息。

3.2. Study Characteristics and Transitivity

严格网络包括来自欧洲、北美和亚洲的单中心和多中心研究，多数比较来自前瞻性登记的回顾性构建，也包括前瞻性登记队列、倾向性匹配队列、会议摘要和预印本。颈动脉病因包括动脉粥样硬化、夹层或两者均有。抗血小板实践从延迟单药或双药口服，到静脉阿司匹林或糖蛋白IIb/IIIa桥接不等。直接C与B证据贡献了功能独立网络估计的93.4%和sICH网络估计的99.0%，间接路径贡献很小。涉及A的比较更易受颈动脉病因、治疗顺序和抗血小板方案等研究间差异的影响。

3.3. Risk of Bias

随机EASI试验对90天mRS 0–2所有RoB 2域均为低风险；sICH结局在选择性报告域存在部分担忧，总体判断为“有一定担忧”。严格网络中30项非随机研究-结局评估中，26项被评为严重偏倚风险、4项为关键偏倚风险，混杂是驱动总体判断的主要因素。

3.4. CINeMA Confidence Assessment

功能独立的三项比较置信度均为低；sICH中B与A和C与B为低置信度，C与A为极低置信度。

3.5. Functional Independence at Approximately 90 Days

严格三节点网络中，紧急支架植入与单纯球囊血管成形术相比，90天功能独立概率更高（C vs B：OR，1.73；95% CI，1.22–2.45；p=0.002）。网络异质性τ²=0.144，I²=33.9%，全局设计-处理交互检验p=0.782。直接随机效应估计在12项研究、1266例患者中相似（OR，1.74；Hartung–Knapp 95% CI，1.26–2.40；I²=11.4%）。网络95%预测区间为0.71–4.22。C vs A的OR为1.35（95% CI，0.80–2.28），B vs A的OR为0.78（95% CI，0.43–1.42）。功能结局p-score分别为C=0.933、A=0.463、B=0.104。

3.6. Symptomatic Intracranial Hemorrhage

支架与单纯血管成形术相比未检出sICH差异（C vs B：OR，1.01；95% CI，0.60–1.67；p=0.985）。C vs A的OR为1.40（95% CI，0.66–2.97），B vs A的OR为1.39（95% CI，0.57–3.43）。网络τ²近似为0，I²=0%，全局不一致性检验p=0.259。直接估计在13项研究、1440例患者中为OR 1.00（Hartung–Knapp 95% CI，0.64–1.58）。尽管点估计接近零，但区间包含临床重要的更低和更高出血风险。

3.7. Robustness and Adjusted Evidence

功能独立性方面，每一项留一队列C vs B估计均高于1，OR范围为1.58–1.86，且所有95% CI均排除1；sICH相应估计范围为0.93–1.20，所有CI均包含1。排除预印本后功能OR为1.86（95% CI，1.30–2.66），排除分配不明报告后为1.70（95% CI，1.19–2.43），两者均排除后为1.82（95% CI，1.26–2.64），排除会议摘要后为1.73（95% CI，1.18–2.51），排除RECOST夹层亚组后为1.74（95% CI，1.24–2.44）。Harbord检验未提示漏斗图不对称。重叠限制的四节点分析中，功能独立有19个队列、2194例患者，C vs D的OR为1.71（95% CI，1.05–2.76），C vs B的OR为1.73（95% CI，1.25–2.39）；sICH有20个队列、2375例患者，C vs D的OR为1.18（95% CI，0.55–2.53），C vs B的OR为1.01（95% CI，0.60–1.67）。校正证据分离呈现：非CERES核心（IRIS和ESCAPE-NA1）功能独立OR为1.43（95% CI，0.90–2.28），CERES-TANDEM为1.30（95% CI，1.13–1.51）；sICH非CERES核心（IRIS）OR为2.09（95% CI，0.78–5.59），CERES-TANDEM为1.21（95% CI，0.93–1.56）。Farooqui倾向匹配敏感性估计功能独立OR为2.10（95% CI，1.43–3.12），sICH OR为1.40（95% CI，0.40–4.60）。EASI随机试验（24例）功能独立OR为0.91（95% CI，0.17–4.81），sICH连续性校正OR为0.26（95% CI，0.01–7.03）。

3.8. Secondary Outcomes

有序mRS、再灌注、死亡率、颈动脉通畅性和操作并发症等次要结局在定义和节点分配上存在较大差异，未形成稳定网络，因此未进行定量合并。

4. Discussion

紧急支架与单纯血管成形术相比，约90天功能独立概率更高，网络和直接估计一致，留一队列分析均保留该关联，且未检出sICH差异。结果支持功能关联，不能据此推断等效安全性。区分颈动脉策略对解读结果至关重要：球囊血管成形术是积极治疗，并非“不处理”的等价替代；将两者合并可能掩盖支架与血管成形术的比较。永久性支架可稳定颈部前向血流、限制弹性回缩和早期再闭塞，而球囊血管成形术虽能快速建立通路，但缺乏类似结构支持。校正的CERES-TANDEM和非CERES核心估计均倾向支架，但这些比较涉及源定义混合非支架策略，不能估计同一对比。sICH的网络95% CI为0.60–1.67，包含临床重要更低和更高出血风险，因此支架选择和抗血小板管理仍是联合决策，需结合梗死核心、静脉溶栓、基线出血风险和维持颈动脉通畅的需求。功能结局预测区间为0.71–4.22，提示不同环境下效应存在差异，颈动脉病因、病变解剖、治疗顺序、梗死负荷和抗血小板方案可能是异质性来源。治疗选择混杂仍是解读的主要限制，因为非随机比较占主导。结局特异性重叠审计减少了TITAN、ETIS、STOP-CAD、CERES-TANDEM及相关多中心登记中患者的重复使用，但无法解决队列内部混杂；如果预后更佳或解剖更有利的患者被优先选择支架而非血管成形术，选择偏倚可能部分解释功能关联。严格节点定义和分别呈现事件计数、校正与随机证据保留了不同估计目标。涉及A的直接证据稀疏，功能独立和sICH的置信区间均跨越零，CINeMA置信度低或极低。需要预设标准化抗血小板方案的随机试验，并按动脉粥样硬化与夹层、梗死负荷和溶栓状态分层。CASES和EASI-TOC可能检验该治疗路径，本分析确定支架与单纯血管成形术是最有信息量的比较，并为其提供定量基准。

5. Conclusions

在接受取栓的前循环串联闭塞成人患者中，紧急颈动脉支架植入与90天功能独立性更高相关，且未检出sICH差异。功能关联在敏感性分析中持续存在，但严格网络中所有研究均存在严重或关键偏倚风险。需要预设抗血小板方案的随机试验来确立比较性功能结局和出血风险。