体重污名由外而内：成人体重相关负性经历、内化体重污名与一般自我效能的解释性序贯混合方法研究

《Healthcare》：Weight-Related Negative Experiences, Internalized Weight Stigma, and General Self-Efficacy in Adults with Obesity: An Explanatory Sequential Mixed-Methods Study

　　

背景/目的：体重污名既可在外部被经历，也可被内化为指向自我的负性信念，并影响心理资源与医疗保健使用。本研究探讨体重相关负性经历、内化体重污名与一般自我效能之间的关联，并探索这些关系在接受肥胖照护的成人中的体现。方法：在Türkiye一家大学附属多学科肥胖与糖尿病中心开展解释性序贯混合方法研究。定量阶段于预设研究期内连续招募435名肥胖成人，完成研究者自行编制的体重相关经历条目、改良体重偏见内化量表（MWBIS）和一般自我效能感量表（GSE）。实施多变量线性回归和基于Bootstrap的间接效应分析。随后，对20名参与者进行半结构化访谈和主题分析。采用联合展示整合研究结果。结果：27.8%的参与者报告在社交或工作场所遭遇体重相关歧视或负性经历，11.5%报告体重相关负性医疗保健经历。在报告负性医疗保健经历并回答随访问项的参与者中，77.1%表示其后续医疗保健使用受到影响。社交/工作场所负性经历与较高的内化体重污名评分（B = 0.814，95% CI 0.525–1.103）和较低的一般自我效能评分（B = ?4.238，95% CI ?6.925至?1.551）相关。通过内化体重污名的假设间接关联显著（B = ?2.403，95% CI ?3.569至?1.353）。定性主题涉及肥胖作为标签与身份、评判与内化、体重遮蔽照护以及条件性信心。结论：在该寻求治疗人群中，体重相关负性经历、内化体重污名和较低一般自我效能相互关联。定性发现突出人际和结构性照护障碍。

研究背景与问题：肥胖是一种慢性、多因素疾病，除生物医学负担外，肥胖者还可能经历体重污名（weight stigma，指基于体重的社会贬低，并通过刻板印象、偏见和歧视表现出来）。体重污名可发生于社交、职业和医疗保健场所，在医疗保健中可能降低信任、导致回避或延迟照护、恶化照护体验，并形成限制公平照护的结构性障碍。内化体重污名（internalized weight stigma，指个体将负性体重刻板印象采纳并指向自身）与较差的心理社会、躯体及行为健康相关，并可能是外部或感知污名影响更广泛生物心理社会结局的路径之一。一般自我效能（general self-efficacy，指个体对应对各种挑战性情境能力的总体信念）不同于特定行为领域的自我效能，可能影响个体如何评估和应对逆境。既有研究仍存在空白：外部体重相关歧视或负性经历是否与领域非特异性的一般自我效能相关尚不清楚；少研究将同一寻求治疗人群的定量关联与生活经验叙述整合；医疗保健中的体重相关负性经历及其对后续服务使用的影响需与上述模型一并考察。因此，研究人员在Türkiye一家大学附属多学科肥胖与糖尿病中心对连续招募的肥胖成人开展解释性序贯混合方法研究，检验体重相关歧视或负性经历通过内化体重污名与一般自我效能相关的假设间接关联，并考察体重相关负性医疗保健经历及其报告的服务使用后果，同时用定性访谈阐释同一照护情境中的污名、医疗保健遭遇和自我效能。研究结论提示，在该寻求治疗人群中，体重相关负性经历、内化体重污名和较低一般自我效能相互关联；定性叙述揭示外部评判可转化为自我批判，医疗保健相关负性经历虽非普遍，但常伴随后续照护使用改变，且存在人际与结构性障碍。其意义在于支持将内化污名与人际照护体验同时纳入污名知情肥胖照护，并关注以患者为中心的沟通和体型包容的医疗环境。

主要关键技术方法：采用解释性序贯混合方法（explanatory sequential mixed-methods，先定量后定性并以定性解释定量，QUAN→QUAL）。样本来自Türkiye一家大学附属多学科肥胖与糖尿病中心2025年2—3月连续招募的435名肥胖成人，以及其中2025年4月完成访谈的20人。定量使用研究者编制条目、改良体重偏见内化量表（MWBIS）和一般自我效能感量表（GSE），行多变量线性回归及基于Bootstrap的间接效应分析（PROCESS Model 4，5000次重采样）；定性采用半结构化访谈与Braun and Clarke主题分析；以联合展示整合定量与定性结果。

研究结果：
3.1 参与者特征：定量问卷显示，共纳入435名肥胖成人，平均年龄47.3 ± 14.9岁，平均BMI 37.6 ± 6.1 kg/m²；肥胖I、II、III类分别占40.2%、31.0%和28.7%，女性占74.0%。定性参与者特征另表汇总。该结果说明样本以中年、女性为主，并覆盖三类肥胖。
3.2 体重相关歧视和负性经历：3.2.1 社交与工作场所：问卷显示，27.8%（120/432）报告在工作场所或社交环境遭遇体重相关歧视或负性经历；该比例随性别、婚姻状况、教育、就业状态和肥胖类别变化，III类肥胖中达48.4%，学生中达66.7%，感知收入无关联。报告该经历者中，44.5%表示肥胖中度或重度影响工作生活，且该比例在报告歧视或负性经历者中更高（62.2% vs. 37.6%，p < 0.001）。报告的心理社会影响包括自尊下降（31.5%）、信心下降（30.8%）、社交关系受损（27.4%）和寻求医疗保健时犹豫（15.6%），45.8%未报告影响。3.2.2 医疗保健场所：11.5%（50/434）报告医疗保健中的体重相关负性经历，从I类肥胖的5.1%升至III类肥胖的16.8%（p = 0.003）。在报告该经历并回答随访问项者中，77.1%（37/48）表示其后续医疗保健使用受到影响。报告医疗保健相关负性经历者MWBIS评分更高（p = 0.043）、BMI更高（39.24 vs. 35.97；p = 0.002），GSE评分无差异（p = 0.726）。6名报告医疗保健使用受到强烈影响者的MWBIS与GSE中位数分别为5.64和43.00，因亚组很小仅作描述。该部分通过问卷描述和组间比较得出：社交/工作场所负性经历较医疗保健负性经历报告更常见，医疗保健负性经历与更高内化污名和BMI相关，但与一般自我效能无显著差异。
3.3 内化体重污名与一般自我效能：问卷显示，MWBIS和GSE中位数分别为3.36（IQR 2.09）和65.00（IQR 16.00）。MWBIS在女性和III类肥胖者中更高，GSE不随肥胖类别变化。报告体重相关歧视或负性经历者MWBIS更高、GSE更低（均p < 0.001）。MWBIS与GSE呈负相关（ρ = ?0.35，p < 0.001）；排除2名18岁参与者的敏感性分析结果基本不变（ρ = ?0.34，p < 0.001）。该结果说明内化体重污名与一般自我效能呈中等负相关，且与报告的外部负性经历相关。
3.4 多变量与间接效应分析：多变量线性回归显示，体重相关歧视或负性经历（B = 0.814，95% CI 0.525至1.103）、较高BMI和女性与更高MWBIS独立相关，模型解释17.2%的方差。对GSE，体重相关歧视或负性经历是唯一独立相关变量（B = ?4.238，95% CI ?6.925至?1.551；p = 0.002），R² = 0.041。基于Bootstrap的间接效应分析显示，报告该经历与内化污名正相关（a路径，p < 0.001），内化污名与一般自我效能负相关（b路径，p < 0.001）；对自我效能的总效应显著（B = ?4.062，p = 0.003），纳入内化污名后直接效应不再显著（B = ?1.659，p = 0.217），间接效应显著（B = ?2.403，95% CI ?3.569至?1.353）。使用完整协变量集的敏感性分析得到相似间接效应（B = ?2.361，95% CI ?3.586至?1.328；n = 425）。因横断面设计，间接效应仅解释为假设性统计关联而非因果中介证据。
3.5 定性发现：半结构化访谈和主题分析识别四个主题。3.5.1 将肥胖作为标签与身份的协商：参与者常区分肥胖的临床含义与日常自我描述，偏好“超重”或“体重增加”等说法，即使认识到符合临床标准；部分仅在体重影响健康或功能时才将肥胖视为有意义的自我描述，另一些人拒绝该标签。3.5.2 在目光下生活：评判、抵抗与内化：体重相关评判见于家庭、社交、职业和公共环境，来自父母、伴侣和近亲的评论影响更大；反复批评可导致去动机化。参与者采用忽视、对抗、回避特定场所、遮盖身体或自嘲等策略，但未必意味着情感上不受影响；部分人后来报告悲伤、信心下降、自我监控或自我批判，也有人明确将负性刻板印象应用于自身；同时有参与者报告很少或没有直接歧视，显示外部态度被经历和内化的差异。3.5.3 当体重遮蔽照护：医疗保健体验从支持性 encounters 到被感知为轻蔑或污名化的互动不等。有参与者描述医生在检查中评论其身体后感到尴尬并不再就诊该医生；也有参与者描述疼痛、心理问题或其他症状被体重遮蔽，咨询被简化为“减重”建议。负性医疗体验并非普遍，部分人区分适当临床建议与污名化对待，并正面描述尊重患者的临床医生和肥胖中心。结构性障碍亦明显，包括标准尺寸椅子、狭窄卫生间、影像设备和诊所间碎片化移动，引发对能否容纳、损坏设备或舒适完成照护的担忧。3.5.4 体重管理循环与条件性信心：参与者描述反复体重管理尝试，包括饮食改变、专业支持、运动、药物或手术；减重后常反弹，压力、情绪性进食、健康问题、睡眠困难和限制性饮食使维持复杂化。信心因此是动态的：早期成功、支持性反馈和功能改善增强信心，反弹、批评或感知失误削弱信心；部分人信心丧失扩展至更广泛自我评价，近期成功和活动能力或健康改善可恢复信心。未来目标多强调健康、活动能力、呼吸和日常功能，同时外观、衣着和身体舒适仍重要。
3.6 定量与定性结果整合：联合展示显示定量与定性结果既趋同又互补。体重相关歧视或负性经历与更高内化体重污名和更低一般自我效能相关，定性叙述描述羞耻、自我批判、预期评判和退缩。医疗保健结果亦趋同：报告负性体重相关遭遇影响后续医疗保健使用，反映于尴尬、回避临床医生和体重遮蔽其他健康问题的叙述。定性发现通过识别结构性障碍和对污名反应的差异扩展定量结果。定性资料还补充间接效应结果：体重管理信心随成功、反弹、批评和支持波动，这种情境依赖性信心与领域一般自我效能相关但有区别。

讨论部分总结：该混合方法研究发现，在接收肥胖照护的成人中，自报社交或工作场所体重相关歧视或负性经历与更高内化体重污名和更低一般自我效能相关，通过内化污名的假设间接关联显著且对敏感性分析稳健。定性资料补充说明，外部评判可转化为自我批判和去动机化，反复挫折有时扩展为对能力的普遍怀疑。医疗保健结果不同：负性经历由少数报告，且与两个心理测量结局无独立关联，但多数报告者称后续医疗保健使用受到影响。经历污名与内化污名的区分似乎关键；既有Meta分析证据将更高体重偏见内化与较差心理社会、躯体和行为健康联系起来，Bidstrup et al. 综述17项研究将内化体重污名作为经历/感知污名与生物心理社会结局之间的干预变量，证据在紊乱进食中最强，其他结局初步；一般自我效能很少被考察。Pearl et al. 在体重管理样本中发现内化体重偏见较经历污名更一致地与不良健康相关因素包括较低进食自我效能相关；本研究发现提示内化相关因素可能超出体重特异行为而延伸至更广泛应对与能力信念。与自我效能关联的方向需谨慎：Hübner et al. 在减重手术候选人中将较低一般自我效能建模为更高体重偏见内化的前因，而Ramsamy et al. 发现更高内化体重偏见与较低肥胖特异自我效能相关，应对策略完全解释该关联；本研究模型检验不同顺序和领域一般结局，横断面设计不能确立中介、时间顺序或方向性，反向或双向过程仍可能。GSE模型解释力较小（R² = 0.041）具有提示性：一般自我效能比体重管理行为信心更广泛，体重特异暴露不应解释其大部分方差；定性“条件性信心”主题帮助解释这一区分，参与者描述信心随成功、反弹、批评、支持和感知失误变化，部分反复失败扩展为更广泛自我怀疑。较高BMI和女性与更高内化污名独立相关；女性内化体重污名更高与近期系统综述和Meta分析一致，BMI关联可能反映更多体重相关评判暴露或体型差异显著性，但此处不能区分解释。定性发现还突出临床分类与自我认同的区别：参与者虽认识符合肥胖临床标准，却偏好“超重”或“体重增加”等日常描述，提示临床准确术语未必对应患者偏好的自我描述，支持以患者为中心沟通，将临床分类与个人身份区分并关注个体对体重相关术语的偏好。医疗保健体验需单独解释：11.5%报告体重相关负性医疗保健经历，88.5%未报告该条目负性经历，但未报告负性经历不应等同于对照护满意或完全无体重污名；社交/工作场所负性经历为27.8%，两类条目评估不同领域，不能作为等价污名测量直接比较。重要的是，报告负性医疗保健经历并回答随访问项者中77.1%表示影响后续医疗保健使用；跨国证据将经历和内心体重污名与医疗回避、感知评判和较差照护体验联系，近期综述也认为经历、预期和内化污名可能降低医疗利用，结构性障碍可限制可及性。定性叙述提供进一步背景：尴尬、更换临床医生、体重遮蔽其他症状，以及不适合的椅子、检查床、卫生间和影像设备；但负性体验并非普遍，部分人描述尊重和支持性医疗 encounter，显示患者体验异质性。与这种异质性一致，68.7%（299/435）认为专门肥胖与糖尿病中心有益，这反映感知有用性而非对照护满意度的直接测量。这些发现与记录污名化和积极医疗互动的定性研究一致，也与Ryan et al. 综合的人际和系统性障碍一致，并与识别家具、设备和可及/基础设施为肥胖包容性医院环境核心领域的混合方法研究一致。本样本报告体重相关负性医疗保健经历比例相对较低应谨慎解释，因为暴露由单个二分类条目测量且问卷在照护场所面对面施测；除测量考虑外，医疗保健中报告负性经历比例低于社交或工作场所可能有多种解释：专门多学科肥胖中心内的支持性互动可能是一种解释，部分访谈参与者描述尊重临床医生和中心积极体验；还必须考虑不同场所暴露差异，定性叙述中回避特定场所、遮盖体型和预期评判提示一些人可能改变社会参与从而改变暴露于污名化情境的机会，且就业参与者比例相对较低（28.9%）表明工作场所相关经历机会在样本中不同；这些解释仍为探索性，因各场所暴露频率、社会参与和回避行为未定量测量，医疗保健负性经历报告频率较低不应解释为体重污名在医疗保健场所更不普遍。这些发现支持污名知情肥胖照护同时处理内化和照护环境。综述建议教育肥胖复杂决定因素、促进共情和体重包容方法并关注结构性障碍；新毕业卫生专业人员肥胖教育持续不足，尤其患者中心沟通和体重污名方面，凸显课程改革需要；2025年对56项随机试验的系统综述发现干预更一致改变态度结局而非较长期行为或临床结局，强调需要持久患者中心评估。实践中，尊重沟通、隐私、体型包容家具和设备、可及临床空间和心理支持应补充减少提供者和机构层面污名的努力；如Hill et al. 强调，个体层面策略必须嵌入更广泛结构方法，包括机构政策、物理环境和系统层面问责，这与Türkiye现有多学科肥胖照护建议相容。除预防污名化遭遇外，卫生系统还必须考虑已经经历或内化体重污名的患者：承认既往负性经历、提供无评判表达担忧机会、确保照护连续性、建立由组织问责支持的可及反馈机制并促进心理支持可及，可能有助于重建信任和重新参与照护；因特定信任重建和再参与策略有效性证据仍有限，这些作为需评估的实践启示而非已证实有效干预提出。患者知情证据提供方向：体重管理服务使用者将同伴支持、健康教练支持以及整体、集中和灵活服务形式描述为愿意参与的核心照护成分。此外，体重相关歧视或负性经历在社交和工作场所（27.8%）报告明显多于医疗保健（11.5%），且卫生服务接触是间歇性的，而社交和职业环境是日常决定因素并涉及反复暴露于体重相关刻板印象和负性对待，因此减少污名不能局限于医疗保健；潜在策略包括明确处理体重相关骚扰和歧视对待的工作场所政策、雇主和员工培训、挑战肥胖仅为个人责任假设的公众教育运动以及避免污名化表征的负责任媒体传播；让肥胖者有意义参与这些举措开发与评估至关重要，以确保干预反映其生活经验和优先事项；与此一致，参与者最常认可结构化支持项目（72.0%）、教育（55.9%）和媒体运动（54.9%）作为减少体重污名策略。国际共识建议同样强调减少体重污名需要医疗保健、教育、媒体、公共卫生和政策部门协调行动，包括防止体重相关歧视和改善医疗环境可及性的措施；一项肥胖相关政策系统综述发现，将肥胖主要归因于个人责任与支持更具惩罚性政策相关，而承认更广泛环境决定因素与支持性政策态度相关，凸显公共传播中肥胖框架的重要性；这些方法应补充医疗保健内干预，并纳入更广泛多层面减少体重污名努力，仍需进一步研究确定哪些策略有效减少体重相关歧视并改善日常环境中的心理社会结局。未来研究应基于这些定性发现，探索体重相关污名经历及其内化如何随时间演变，并与体重管理信心和一般自我效能相互作用；纵向定性和混合方法研究可帮助阐明这些过程以及污名化经历影响后续医疗参与的情境；应特别关注负性遭遇后延迟或停止照护者，因为其观点在接受治疗样本中可能代表性不足；涉及肥胖者的参与式研究还可为重建信任、促进重新参与医疗保健以及处理人际和机构层面污名相关障碍的策略开发与评估提供信息。优势包括从专门公立肥胖与糖尿病中心连续招募、使用经验证的土耳其量表、基于Bootstrap的间接效应分析及敏感性分析，以及整合同一临床人群的定量和定性发现；局限性包括横断面设计不能推断因果或时间关系，反向或双向关联仍可能；社交/工作场所和医疗保健经历各由一个研究者编制二分类条目评估，未进行正式认知或预试验，未捕捉频率、严重程度、来源、时间和累积暴露；面对面施测可能引入社会赞许或礼貌偏倚，尤其医疗保健经历；从寻求治疗样本招募可能低估因污名脱离服务者；因未系统记录拒绝参与合格者人数和特征，参与者无法与非参与者比较，存在非参与偏倚可能；经历过污名化医疗遭遇或脱离肥胖照护者可能较少参与，从而可能低估负性经历，反之体重污名体验特别显著者可能更有动机参与，这些差异可能影响负性经历报告频率及与内化体重污名和一般自我效能的观察关联，其潜在偏倚方向和幅度无法从现有数据确定；身高体重为自报，单中心设置限制外推；定性访谈在问卷完成后于同一人群进行，因此为定量发现提供情境而非独立验证；定性叙述主要涉及体重管理信心，与领域一般自我效能相关但有区别，GSE较低R²表明重要决定因素未测量；此外，招募期间就诊中心总人数和评估合格人数未系统记录，无法计算参与率；定性阶段缺乏正式记录的饱和评估和前瞻性样本量依据，解释研究范围和可迁移性时应考虑。

研究结论（翻译）：在该寻求治疗人群中，体重相关负性经历、内化体重污名和较低一般自我效能相互关联，并通过内化污名存在显著间接关联。定性叙述显示外部评判如何转化为自我批判性评价，而信心随情境和近期结果波动。医疗保健相关负性经历与两个心理测量结局无独立关联，但当被报告时，常伴随后续照护使用改变以及人际和结构性障碍。需要采用更详细污名测量并同时评估一般和领域特异性自我效能的纵向、多中心研究，以确立时间顺序并识别可干预机制。