《Medicina》：Intraoperative Neurophysiological Monitoring During Continuous Radiofrequency Treatment of Morton’s Neuroma: Complete Ablation
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背景与目的：Morton神经瘤（Morton’s neuroma）是足底总趾神经的压迫性神经病，最常累及第三跖间间隙。连续射频（RF）消融报告的成功率约为80–85%；然而，近期组织学证据提示RF并不能始终实现完全神经消融。本研究旨在评估术中感觉神经动作电位（
背景与目的：Morton神经瘤（Morton’s neuroma）是足底总趾神经的压迫性神经病，最常累及第三跖间间隙。连续射频（RF）消融报告的成功率约为80–85%；然而，近期组织学证据提示RF并不能始终实现完全神经消融。本研究旨在评估术中感觉神经动作电位（SNAPs）神经生理监测对优化连续RF消融治疗Morton神经瘤结局的有效性。材料与方法：本前瞻性病例系列纳入22例患者（30个神经瘤），接受超声引导连续RF消融联合术中神经生理监测。在每次RF应用前、中、后记录SNAPs，直至确认感觉神经传导完全消失。临床结局采用视觉模拟量表（VAS）、足部功能指数（FFI）和Giannini趾间神经瘤临床评估评分（Giannini Interdigital Neuroma Clinical Evaluation Score）于术后3、6、12个月评估。结果：12个月随访时，86.7%（26/30）的神经瘤获得满意结局（Giannini评分≥60）。平均VAS疼痛评分由术前8.67降至12个月1.67。7个既往RF治疗未成功的神经瘤中，全部在监测程序后获得满意结局。4例结局不佳者主要与麻醉抑制试验（anesthetic suppression test）阳性相关，提示合并机械性跖痛而非治疗失败。排除可能诊断分类错误病例后，校正成功率升至96.3%。结论：术中神经生理监测可在连续RF治疗中实时确认感觉神经完全消融。其主要潜在价值似乎在于既往常规RF治疗未成功的患者，本系列中这些患者均获得满意结局。术后持续症状似乎与合并前足病变关系更密切，而非RF操作技术局限。
研究背景：Morton神经瘤（Morton’s neuroma，足底总趾神经慢性压迫和退变性神经病）最常累及第三跖间间隙，病理为神经束膜和神经内膜纤维化而非真性神经瘤。诊断依赖临床表现与超声、MRI相关性，但影像异常不一定与症状一致，并可与机械性跖痛、跖间滑囊炎或跖板损伤共存。背侧入路神经切除术仍是保守治疗失败后的标准，但优良率51–76.5%，存在持续痛、残端神经瘤和永久感觉丧失。连续射频（continuous radiofrequency, RF，高频交流电产生可控热凝固坏死）作为微创替代，报告成功率80–87%，但严格完全疼痛缓解约47.6%。Cosman et al.模型显示常规5-mm主动尖端电极60–120 s横向约4 mm，之后增长有限；Morton神经瘤直径约5–6 mm（范围3–10 mm），较大者可能单次不能完全消融。既往组织学研究在90 °C、90 s、5-mm单极尖端下见中央凝固坏死最大深度约2.4–3.2 mm，坏死外仍有存活神经组织；瘤体大小和纤维化可影响热分布。当前方案按预定次数消融，无客观确认神经传导消失。SNAPs（sensory nerve action potentials，感觉神经动作电位）可反映感觉纤维功能完整性，诊断敏感性77–93%。因此研究人员假设实时SNAP监测可确认感觉神经传导完全中断，优化连续RF疗效，尤其针对既往失败者。
研究人员开展前瞻性观察性病例系列，连续纳入2022年6月至2024年12月西班牙马德里Clínica Vitruvio的22例患者30个症状性Morton神经瘤，随访至少12个月；研究获University of Extremadura伦理批准（Protocol No. 97/2022）。结论显示术中SNAP监测下连续RF在12个月获得86.7%满意结局，所有治疗神经瘤SNAP完全消失，校正成功率96.3%，7个既往常规RF失败神经瘤均满意；术后持续症状更多与合并前足病理相关。其意义在于提供实时客观功能终点并个体化消融次数，但无对照不能证明优于常规方案。
关键技术方法（≤250字）：研究为前瞻性观察性病例系列，队列来自2022年6月至2024年12月西班牙马德里Clínica Vitruvio连续招募的22例患者30个Morton神经瘤，随访至少12个月。超声引导下以10 mm单极主动尖端电极行连续RF，85 °C、90 s/次；每次消融后冷却60–90 s，用Neuron-Spectrum-5S系统刺激踝部胫神经并记录相应趾间SNAPs，直至SNAP完全消失，邻近未治疗间隙作内部对照。临床结局用VAS、FFI和Giannini评分于3、6、12个月评估；结局不佳者行2%甲哌卡因超声引导诊断性抑制试验（diagnostic suppression test，选择性局部麻醉判断疼痛来源）。
研究结果（3. Results）：通过前瞻性病例系列，基线患者均经至少6个月保守治疗无效，既往接受皮质类固醇注射（n=26）、连续RF（n=7）、深横跖间韧带松解（n=2）。通过术中SNAP监测，30个神经瘤均实现SNAP完全消失，中位RF应用次数3次（IQR 2–4；范围1–11）；代表性记录显示既往常规RF失败者基线SNAP仍可记录，第1、2次消融后感觉传导持续，第3次后消失并连续两次确认。通过12个月Giannini评分，平均68.86±18.53，26/30（86.7%）≥60；VAS从8.67±1.35降至3个月1.03±1.43、6个月0.93±1.57、12个月1.67±2.86（均p<0.05）；FFI从42.3±13.4%降至6个月5.0±7.4%、12个月8.0±16.2%（p<0.001和p<0.05）。4个神经瘤Giannini<60，其中3个抑制试验阳性提示合并机械性跖痛，1个出现持续神经炎；排除3个后26/27（96.3%）满意；无其他重大并发症。
讨论（4. Discussion）总结：本组成功率与既往83–89%系列及Llombart-Blanco et al. meta分析范围可比，但后者异质性大；最高成功率多见于约6个月随访，Masala et al.中VAS 6个月最低后12个月回升，本组合并机械性跖痛者6个月改善后6–12个月恶化。晚期变化理论上可能与存活纤维轴突再生或邻近神经侧支萌发有关，但未做随访期纵向神经生理记录，不能确认；3/4不良结局抑制试验阳性更支持合并机械性疼痛。监测的主要贡献是客观确认SNAP消失并个体化次数；次数多不一定反映瘤体直径或长度，而可能反映电极-神经-有效消融体积空间关系及电极位置变化，支持Brooks et al.不全消融致失败和Cosman生物物理模型，也与既往组织学单次RF后仍有存活神经束一致。监测可能增加手术时间，但总手术时间未标准化记录。7个既往RF失败者均满意，支持不全消融解释，但样本小。连续RF与神经切除一样以永久中断感觉传导为目标，确认SNAP消失有合理性；Mann and Reynolds报告韧带可愈合再附着，脉冲RF以神经调控为主，苯酚注射可作为补救。抑制试验有助识别合并机械病理。局限为单中心、样本小、无常规RF对照及选择偏倚，不能证明监测提高成功率。
结论（5. Conclusions）翻译：将术中神经生理监测纳入Morton神经瘤连续RF治疗，可能有助于克服常规方案基于预定消融次数的局限性。该方法根据术中获得的神经生理反应个体化治疗，并提供基于SNAP消失的客观功能终点。观察到的临床结局处于既往系列报告范围内，但缺乏对照组使无法确立其优于常规方案。其主要潜在价值可能在于既往RF治疗失败的患者，正如全部7个既往治疗神经瘤获得满意结局所提示。最后，基于包括抑制试验在内的严格诊断评估进行适当患者选择，对于最大化临床结局和建立现实预期很重要，尤其在合并前足病变的患者中。
